毕永华 李兆南

30岁的在读研究生小张（化名），2周前在打斗嬉闹时崴伤右脚，在宿舍卧床休息了5天后，他发现右小腿有些肿胀，而且越来越严重。老师和同学把他送到医院进行诊治，经过下肢彩超检查提示：肌间静脉广泛血栓形成。为了治疗下肢血栓，医院为他进行药物溶栓治疗，并让家属配合做右下肢按摩以促使水肿消退。在溶栓与按摩下肢的治疗过程中，患者出现剧烈咳嗽，伴随着咳嗽突然右侧肢体无法动弹，也不能说话了。经头部CT检查，结果显示患者颅内没有出血病灶，因而高度怀疑是脑动脉栓塞，继续溶栓治疗并加大溶栓药物应用，患者右下肢活动障碍和语言丧失持续10余个小时未能恢复。第二天，小张再次进行头部CT检查，结果证实了脑梗死。脑梗死多发于中老年人，年纪轻轻的小伙子，在治疗下肢静脉血栓的过程中怎么会出现脑梗死呢？为了弄清楚这个问题家人把小张带到了郑州大学第一附属医院介入科就诊，专家考虑小张的脑梗死是由下肢静脉血栓引起的，是静脉内血栓跑到了动脉内引起栓塞，即异位栓塞。

什么是异位栓塞

异位栓塞是静脉系统内的血栓跑到动脉系统内引起动脉栓塞，也称为奇异性栓塞或矛盾性栓塞。以色列前总理沙龙就是因为脑动脉异位栓塞导致脑梗死而死亡的。尽管沙龙有80岁高龄，但拥有青年人一样的正常血管，却因卵圆孔未闭而突发脑梗死，脑梗死后继发梗塞性脑出血，进而脑死亡，在昏迷8年后于2014年1月逝世。

在该案例中，小张有下肢静脉血栓溶栓治疗和咳嗽发作病史，故小张的脑梗死与下肢静脉血栓有关。正常人体静脉系统与动脉系统是两个完全并行却相互独立的系统，动脉与静脉之间依靠比头发丝（直径约70微米）还细的毛细血管网连接，各种静脉血栓无法通过这种微细的毛细血管，故而人体正常血管结构中静脉血栓是无法到达动脉的。但是如果人体心血管结构发育异常，静脉与动脉之间形成开放性短路（如卵圆孔未闭），静脉内血栓将经过这个短路到达动脉系统，导致动脉系统的某处血管栓塞堵塞，出现缺血性坏死改变。静脉系统的血栓经过异常通路进入动脉系统导致的栓塞，称之为异位栓塞。

什么是卵圆孔未闭

卵圆孔未闭是一种心脏先天性发育异常。卵圆孔是出生前胎儿心脏右心房与左心房之间的房间隔上的血流通路，胎儿没有呼吸不能从肺部获得氧气，只能从母体脐带血液得到含氧气的血液，脐带血液的循环路径是静脉—右心房—卵圆孔—左心房—左心室—主动脉，再由外周动脉供养胎儿全身器官，维持胎儿的正常发育。胎儿出生后伴随着第一声啼哭，启动自主呼吸，开始经肺呼吸获得氧气，此时即可剪断脐带，婴儿心脏的卵圆孔逐渐闭合，一般出生几天或几周后闭合。

研究发现，有15%～25%的成年人有潜在的卵圆孔未闭，所谓潜在是指一般生理情况下卵圆孔处于关闭状态，只有特殊状况时卵圆孔才偶尔开放。这里的特殊情况是指剧烈咳嗽、暴怒、开怀大笑、用力憋气等动作，此时肺动脉与右心压力升高，右心房压力超过左心房，右心房高压将潜在的卵圆孔未闭打开，若此时静脉血栓恰巧脱落至右心房卵圆孔口，血栓可通过卵圆孔进入左心系统，左心室把含有血栓的血液射入动脉造成动脉栓塞。

卵圆孔未闭的介入封堵治疗

通过卵圆孔未闭异常进入动脉系统的静脉血栓，可栓塞各级动脉分支，且容易进入头颈动脉引起脑梗死。小张会是这种病吗？经过超声心脏造影检查，明确诊断小张患的是卵圆孔未闭。

卵圆孔未闭患者终身不治疗也不会对心脏造成什么危害，但异位栓塞危险者需要尽早封堵卵圆孔，可采用心脏封堵伞对卵圆孔进行封堵治疗。局麻下经股静脉穿刺插管至下腔静脉、右心房，通过卵圆孔进入左心房，引入封堵伞推送鞘至左心房，在影像监测下将封堵伞释放于房间隔的卵圆孔区域，封堵卵圆孔，以阻断右心房通向左心房的异常通路，阻断异位栓子进入动脉系统。介入封堵手术在30分钟～60分钟内即可完成，患者术后当天可以下床活动，次日即可出院。目前卵圆孔封堵伞已经国产化，介入封堵技术已经成为治疗卵圆孔未闭的首选方法。

对于没有引起动脉硬化的因素，如：高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸，又没有抽烟等不良嗜好的中青年人，若出现不明原因突发脑梗死，多数是卵圆孔未闭引起的异位栓塞。其他部位如：四肢动脉、内脏动脉出现不明原因的突发性栓塞，或反复偏头痛和头晕目眩者也极有可能是异位栓塞，应做心脏彩超检查明确诊断。如果发现卵圆孔未闭（也有一些是小孔径的房間隔缺损），应及时选择介入封堵治疗。

总之，当发现中青年人动脉栓塞，尤其是脑栓塞时，要知道有异位栓塞这种疾病，是每一位医务人员应有的知识。