张化彪

动脉瘤是血管局限性扩张膨胀，如同自行车内胎局部鼓了一个包。脑动脉瘤可以是先天性血管壁发育薄弱，也可是后天性血管壁损伤而变薄弱，在正常100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）左右压力下血流持续冲击，薄弱区血管壁局限性外突膨隆，或局限性扩张，即形成动脉瘤。

蛛网膜下腔出血的危害

脑动脉瘤一旦形成不会自行消失，在高压的动脉血流冲击下动脉瘤将逐渐扩大，动脉瘤越大其瘤壁越薄弱，一旦扩张到极限，动脉瘤的瘤壁就会破裂出血;若生活或工作中血压突然飙升（发怒、开怀大笑、大便等情况下血压都会显著高升），突然升高的血压将冲破薄弱的动脉瘤瘤壁也会导致动脉瘤破裂大出血。由于动脉压力大，如果脑动脉破裂，在短时间内会大量出血，脑动脉瘤出血最常见的部位是蛛网膜下腔出血。

颅骨构成一个完整而坚固的骨质结构颅腔，里面容纳着大脑、小脑与脑干等神经组织和脑脊液（即蛛网膜下腔）。动脉瘤破裂血液进入蛛网膜下腔，一旦蛛网膜下腔出血量大，增加颅腔内压力，压力增高以及血肿压迫会影响脑组织功能，导致血压异常、呼吸心跳停止等一系列不可挽回的神经功能障碍。有不少患者蛛网膜下腔出血后几小时、十几小时后，突然出现心跳呼吸停止的情况。这也是动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血急性期常见、最严重的并发症。

血液进入蛛網膜下腔一周后，血液细胞如红细胞破坏裂解，释放出大量高分子物质如血红蛋白等，形成蛛网膜下腔高渗透压状态，高渗透压刺激脑动脉，引起脑动脉严重痉挛、狭窄，甚至出现脑动脉闭塞，脑缺血坏死。蛛网膜下腔出血后，脑动脉痉挛继发性大面积脑梗死，这是蛛网膜下腔出血亚急性期的严重并发症，治疗困难。脑梗死继发性脑水肿，加剧颅内压增高，形成脑疝，又是一个亚急性期致死性原因。

国内外研究显示，患者第一次出现动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，若保守治疗没能及时消除动脉瘤，其致死率与严重致残率高达47%;若二次破裂出血，其死亡率与致残率将翻倍;若第三次出血，几乎见不到存活者。有研究报道，动脉瘤破裂后24小时以内，每小时增加1%再破裂率;动脉瘤破裂1个月内，每天增加1%破裂率，最高再破裂出血发生率接近50%。

故而，脑动脉瘤一旦破裂出血，应争分夺秒进行介入治疗，消灭动脉瘤，避免再次破裂出血风险。

蛛网膜下腔出血的诊断

突发性剧烈头痛，持续性头痛如爆炸般难以忍受，应即刻进行CT检查。头颅CT可发现95%以上的蛛网膜下腔出血。证实蛛网膜下腔出血者，应尽早完成头颈联合CTA（心脏血管造影）检查，CTA的三维立体脑动脉成像可以显示近98%的脑动脉瘤。只要发现脑动脉瘤，应尽快将患者转送到有条件的医院，进行脑动脉瘤介入栓塞治疗。需要注意的是，对于蛛网膜下腔出血的患者，在转送过程中，一定要切实保障并维护患者的正常呼吸与循环功能，若呼吸不稳，在必要时应使用呼吸机，保证患者输送过程平稳、安全。

蛛网膜下腔出血的介入治疗

在微创介入治疗没有普及以前，治疗蛛网膜下腔出血的脑动脉瘤有个旧理念，认为出血后应绝对卧床休息1个月，1个月后再进行相关诊断与治疗。这种理念已证实是错误的，因为1个月内有近半数患者会再次出血危及生命，有近1/3患者出现严重致残，甚至死亡。随着介入治疗技术逐渐成熟和广泛应用，这种被动等待病情稳定再治疗的观点已被舍弃。

蛛网膜下腔出血者只要发现脑动脉瘤应尽早消除动脉瘤，首选微创介入栓塞治疗。在准备介入治疗的过程中要确保血压、心跳和呼吸等生命体征稳定，对于出血量大、呼吸不平稳的患者，应进行气管插管应用呼吸机维持呼吸。即便生命体征不稳，甚至没有自主呼吸而依赖呼吸机维持呼吸者，也要积极进行脑动脉瘤的介入栓塞治疗，只要介入栓塞消除了动脉瘤并彻底阻止再次出血，原有出血对脑组织的刺激会逐渐减轻，脑功能会逐渐恢复，呼吸心跳也会逐渐正常，生命体征逐渐趋于稳定。再积极配合蛛网膜下腔出血脑脊液的相应处理，患者会完全恢复健康。

发生蛛网膜下腔出血的脑动脉瘤采用介入治疗，可选择的技术有单纯钢圈栓塞术、内支架辅助钢圈栓塞术及覆膜内支架置入术等。密网支架（血流导向装置）也可用于治疗脑动脉瘤，但对于合并出血的急性期与亚急性期患者并不适合。