韩新巍

53岁的李女士平时身体挺好，在4天前突然出现右眼睁不开，却没有眼睛红肿等病变。 眼科医生说眼睛本身没有问题，做了头颈部 CT血管造影（CTA）检查后，在右侧颈内动脉发现了后交通动脉瘤，这个动脉瘤紧邻动眼神经，考虑眼睁不开是动脉瘤压迫动眼神经造成。患者转至笔者所在医院后，经 DSA（数字减影血管造 影）检查后确诊为交通动脉瘤，同时进行了动脉瘤的介入栓塞治疗，术后几天患者眼睛睁不 开的症状逐渐好转。

提起脑动脉瘤，笔者会想到著名小品演员赵本山。在2009年9月，赵本山突发头痛，经头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，CTA检查确诊为前交通动脉瘤破裂。急诊进行脑动脉瘤介入栓塞治疗，手术在1个小时内完成，第二天即在病床上活动并正常饮食，第三天开始在病房内活动，第七天转至康复病房恢复。

脑动脉瘤是我们中国人（黄种人）最容易发生的血管病变之一，根据发生的部位不同分为后交通动脉瘤、眼动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤和基底动脉瘤等，成年人的发病率达7%以上，女性多见，在未破裂时多数无症状，动脉瘤体积大者会压迫邻近脑神经，像李女士这样出现动眼神经麻痹的患者，就是因较大体积的后交通动脉瘤压迫动眼神经所致。随着无创伤性脑血管成像检查技术广泛应用，越来越多的未破裂动脉瘤被发现。

全身各个部位都可以发生动脉瘤，但最常见的是颅内动脉瘤，也就是说脑动脉最易于发生动脉瘤。这是为什么呢？主要是因为脑动脉的血管壁结构与脑外的动脉结构大不相同。动脉血管壁有多层结构组织，但最结实的是内弹力层和外弹力层，这有点类似自行车轮胎，内弹力层如同内胎、外弹力层如同外胎。颅内的脑动脉缺乏外弹力层只有内弹力层一层结构，就等于自行车没有外胎，在同样的血压压力作用下，颅内动脉易于局限性扩张形成动脉瘤。若脑动脉管壁先天性局限性薄弱，或者局部处于血流直接冲击下等情况，局限性血管扩张就会形成动脉瘤。

脑动脉瘤的诊断

脑动脉瘤的形成是由于血管壁薄弱而扩张，扩张会使局部动脉壁更为薄弱，血压升高，尤其是瞬间血压突然升高，薄弱的脑动脉瘤壁将引发破裂。脑动脉瘤的破裂会喷射大量血液，患者可迅速陷入昏迷，严重者出现呼吸、心跳骤停。动脉瘤破裂出血是临床急危重症，需要紧急抢救治疗。脑动脉瘤一旦破裂出血，将有20%～50%的患者在1个月内再次出血，复发性第二次出血将使动脉瘤的危害、死亡率与致残率提高两倍。因此，脑动脉瘤一旦破裂出血，要尽早把患者送至有介入治疗条件的医院，进行急诊治疗。搬动和运送患者不会引起动脉瘤出血，而瞬间高血压（如咯痰、打喷嚏、用力大小便等）可引起脑动脉瘤破裂再出血。

无创伤性的 CTA 和磁共振血管成像（MRA）都可以清晰地显示颅内动脉瘤，发现动脉瘤的准确率达98%以上。立体成像能清楚显示动脉瘤形态特征以及与载瘤动脉的关系，为介入治疗提供合适的工作角度及制定栓塞策略，就诊断而言可以完全替代穿刺插管的 DS脑血管造影。

脑动脉瘤的介入治疗

几十年来，脑动脉瘤的治疗一直采用的是外科开颅夹闭术，但创伤大，并发症概率高，难以在畸形出血期进行，手术 中并发血管痉挛和动脉瘤破裂 常见，严重威胁患者的生命。随着介入治疗技术的日渐成 熟，开颅手术已基本被淘汰。

自1991年Guglielmi（音译：古列尔米）首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤以来，新的脑血管介入材料层出不穷，随着治疗技术逐渐成熟，介入治疗已经成为各类颅内动脉 瘤的首选方法。患者进行栓塞后动脉瘤腔内继发血栓、血栓机化、纤维 化，而动脉瘤则萎缩形成一个纤维结节，彻底防止动脉瘤增大和破裂出血。发现脑动脉瘤，如何治疗有两个原则。其一，对于没有破裂的动脉瘤要尽早治疗，动脉瘤一旦形成会逐渐扩大，乃至于破裂，故而应尽早治疗以消灭之。其二，对于已经破裂出血的动脉瘤要争分夺秒急救治疗，动脉瘤一旦破裂随时会再次破裂加剧病情，还会继发性动脉痉挛而引起脑缺血，从而加重病情。 介入栓塞治疗具有创伤小、疗效好、并发症少、恢复快 等优点，已成为脑动脉瘤治疗，尤其是出血后急诊治疗的首选方法，无论患者年龄大小、体质 强弱、病情轻重、多发动脉瘤，还是开颅手术失败者均可选用。常用的介入治疗方法有弹 簧圈栓塞、支架辅助下弹簧圈 栓塞、密網内支架植入和覆膜支架植入治疗脑动脉瘤。经股动脉穿刺引入微导管系统，对于窄颈动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞术，以弹簧圈栓 塞瘤体，保留载瘤动脉。对于宽颈动脉瘤采用支架辅助栓塞术，以避免弹簧圈脱落。植入密网内支架，这是一种血流导向装置，支架的网孔密度改变颅内动脉瘤的血流动力学分布，减缓动脉瘤体与载瘤动脉之间的血液流通，从而诱发动脉瘤内血栓形成，较密的支架结构能加快内皮化进程，促进动脉瘤颈处内膜增生，从而达到载瘤动脉重建作用。植入覆膜支架，通过覆膜将动脉瘤腔内的血流与载瘤动脉血流隔离，改变血流动力并实现真正意义的血管重建。