吴向军

【摘要】医师以抗生素治疗非特定上呼吸道感染疾病的不当使用，已成为近年来的重要研究课题之一。国内外的研究皆显示，这项非科学性处方是导致病菌抗药性的一大主因，其处方行为值得探究。医疗文化、医病互动、与医疗专业的不确定性是目前解释医师抗生素处方行为的主要研究取向，各自呈现出影响医师处方行为的重要因素，却缺乏整体社会生态观点的解析。

【关键词】抗生素;治疗;上呼吸道;感染;疾病

【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..02

1 抗生素治疗上呼吸道感染疾病的议题

过去研究显示，医师使用抗生素治疗非复杂性上呼吸道感染疾病的方式，在药理学上并不适当，可说是一种非科学性处方。这类非科学性处方的开药动机深受社会、经济、与医病互动等因素影响，并常见于抗生素、镇静剂、以及类固醇的使用上。由于上呼吸道感染疾病是门诊最常见的诊断，且近九成以上是因为病毒感染所引起的，因此以抗生素治疗此类疾病的效果十分有限，也无助于缩短病程或避免并发症。

普遍使用抗生素加重病菌抗药性问题的严重性，迫使医学界重新检视抗生素使用的议题，其中以抗生素治疗非复杂性上呼吸道感染的不当使用，是导致病菌抗药性的重要原因，其处方行为值得探究。有关抗生素使用量与抗药性的正向关系，已在医院与小区研究中被证实，减少抗生素的使用可以有效降低抗药性的情形。由于病菌的抗药性问题严重，确认出导致病菌抗药性的两大主因之一，就是以抗生素治疗门诊上呼吸道感染症的不当使用，以2016年为例，患上呼吸道感染症状的健保病患约占当年总门诊人数的23﹪，但其使用的抗生素总量却占门诊抗生素总用量的31﹪[1]，显示医师可能有不当使用抗生素的情形。

抗生素治疗上呼吸道感染的处方行为的研究取向医疗文化与抗生素信念、医病互动、与医疗专业的不确定性，是目前探讨医师以抗生素治疗上呼吸道感染疾病的主要研究取向。在医疗文化与抗生素信念方面，强调在医学发展的过程中，抗生素对传染病的疗效以及对于西医快速有效的期待，使民众相信抗生素具有神奇效果，能够快速治愈与平息症状，这种文化期待与信念，会加重医师不当处方的压力;而在医病互动方面，则强调病患对抗生素的要求、以及医师感受病患要药的期待，是影响抗生素处方行为的重要因素，其处方动机在于维持医病间的人际关系;至于在医疗专业不确定方面，则强调当医师之间对于诊断与处置效果缺乏共识时，会出现执业型式的变异，而在探讨治疗上呼吸道感染的不当处方研究中，显示出医师间不正确的病毒疾病自然史，以及对于同是以病毒感染为主的上呼吸道感染疾病与急性支气管炎，有不同的抗生素处方倾向，才是造成抗生素处方的原因。

2 抗生素定义与历史发展

目前，医学界常用抗微生物制剂（antimicrobial agents）的名词，认为更能贴切表达广义的解释。抗生素治疗细菌感染症的疗效，自坊间俗称其为「消炎药」与「特效药」可见一斑，而其历史其来有自。微生物与传染病的关系于十九世纪末被确认后，医学界便寻求解决之道并有所进展。1909年德国细菌学家艾力克发现Salvarsan能治疗梅毒，开创化学疗法的先例，杜马克于1932年合成prontosil，并报告此类药物对链球菌的感染具有疗效，为化学治疗史上的一大突破。而在抗生素发展过程中，1928年苏格兰的细菌学家佛莱明对于青霉素代谢物能抑制葡萄球菌增殖的发现，最为重要。由于纯化青霉素相当困难，直到1940年才由佛洛里与柴恩成功的分离出青霉素，开启临床应用的大门，1944年美国的瓦克斯曼发现链霉素，并将此类微生物产生的抗菌物质称为抗生素[2]。自1950年代之后的三、四十年间是抗生素的黄金时期，科学家陆续发现多种重要的抗生素，能够有效治疗细菌感染症，也使得抗生素成为医学界治疗感染症的一大利器。

3 抗生素使用与细菌抗药性

普遍使用抗生素加快致病菌产生抗药性的事实，使得抗生素议题受到全球的关注。在物竞天择下，细菌为对抗新的抗生素以求生存，会一再产生新的抗药性菌种，不仅菌种的抗药性越来越强，甚至可以透过遗传物质的交换，在短时间内将抗药性转移给不具抗药性的细菌，使原本具有疗效的抗生素失去功能。在抗生素治疗细菌感染的历史过程中，1950年代的抗药性问题系指葡萄球菌对青霉素产生抗药性，后来靠半合成青霉素（诸如methicillin）的研发成功得以解决;之后出现methicillin抗药性金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA），医药界又藉由万古霉素的出现加以控制;至于绿脓杆菌的抗药性问题，1960年代则凭藉amikacin、与一些第三代头孢霉素（cephalosporin）以及fluoroquinolone类抗生素得以部份控制，但到1990年代以后，万古霉素抗药性肠球菌、抗青霉素肺炎球菌、以及多重抗药性结核菌等病菌的出现，让医药界在未出现适当治疗方法的情况下，感到相当棘手[2]。

4 减少抗生素的使用可以降低抗药性

抗生素的使用量与抗药性的关系已被证实，减少抗生素的使用可以有效降低抗药性的比率。许多医院的研究显示，抗生素的使用量与抗药性呈现正相关，而Arason等人（1996）的研究证明小区中抗生素的总使用量、个人抗生素使用量、与孩童鼻咽携带抗盘尼西林肺炎双球菌的比例呈显著相关。根据芬兰与冰岛的经验显示，减少抗生素的使用可以有效降低抗药性的比率，芬兰于1990年代早期发现国内A型链球菌对红霉素的抗药性逐年增加，为降低巨环类抗生素的使用量，进行全国性的介入与宣导活动后发现，在小区巨环类抗生素的使用量降低40﹪后，细菌对红霉素的抗药性也从1992年的16.6﹪下降到1996年的8.6﹪;冰岛国内抗青霉素的肺炎链球菌感染比例，也在执行相关介入措施后，由1993年的20﹪下降至1994年的16.9﹪，于一年内降低3.3﹪[3]。

5 抗生素治疗上呼吸道感染疾病的不當使用

患上呼吸道感染症状的患者占总门诊人数的23﹪，但其使用的抗生素总量却占门诊抗生素总用量的31﹪，一般门诊病患的口服抗生素处方，约有四分之三集中在中耳炎、鼻窦炎、气管炎、咽炎、以及感冒五种疾病。显见，上呼吸道感染疾病是门诊最常见的病因，由于此类疾病多因病毒感染所引起，因此以抗生素常规性的加以治疗，在药理上并不适当。

不适当的抗生素使用，不仅加速抗药性菌种的形成，也有药物副作用与增加医疗费用支出的缺失，需加以管制。由于滥用抗生素与细菌抗药性的关系已在医院与小区研究中受到证实，因此，抗生素可说是疫苗之外，唯一能够对病患及其居住生态系统产生影响的药物;此外，抗生素也有轻者如发疹、念珠菌感染、腹泻，重者如皮肤疹与肾血流不足等副作用;同时，不当使用抗生素还会增加医疗费用的支出，而支出中不仅包含使用抗生素本身的药费，还有治疗副作用与抗药性病菌的潜在医疗费用。

6 总 结

抗生素可以有效治疗细菌感染的疾病，但不当的使用会加重病菌抗药性的问题，也增加医疗费用的支出。国内外研究显示，以抗生素治疗门诊上呼吸道感染症是造成病菌抗药性的主因之一，若能有效减少抗生素使用量，将可减缓抗药性的问题。过去仅就医师层面的介入策略并无法有效改善抗生素的处方比率，因为医师的临床决定不仅受到专业因素的影响，也受到社会文化与医病互动等因素的影响。因此，要降低医师不当的抗生素使用情形，必须先检视影响医师处方行为的因素，才能提出有效的介入策略。

参考文献

[1] 盛 峰，车 璐.医生在急性上呼吸道感染中使用抗生素的行为[J].基础医学与临床，2014，04.

[2] 王高强，孙保木.血必净注射液联合抗生素治疗细菌性肝脓肿31例[J].上海医学，2012，07.

[3] 孙晓琪.转移因子联合抗生素序贯疗法治疗儿童急性下呼吸道感染的临床观察[J].中国妇幼保健，2013，11.