马云枝

张某，男，71岁，既往有高血压病病史多年。

首诊：早上6时，患者家属发现其跌倒在地，左侧肢体偏瘫，急送当地医院救治，经头颅CT检查结果显示：右侧大脑大面积脑梗死，住院治疗近半个月病情基本稳定，但肢体偏瘫无好转，为进一步寻求治疗寻到笔者所在处。

查体：血压170/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），嗜睡，精神萎靡，形体消瘦，臀部及阴囊部有片状红疹，左侧视野缺损，鼻唇沟变浅，口角低垂，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射活跃，左侧病理征阳性。舌暗红，苔黄厚腻，口中有腐臭味，脉弦滑，大便5天未排泄。头颅磁共振血管造影显示：右侧颈内动脉、右侧大脑前动脉、右侧大脑中动脉均闭塞，双侧大脑后动脉节段性狭窄。血流变检查结果显示：血黏度偏高，血脂总胆固醇为6.48毫摩尔/升，低密度脂蛋白为4.23毫摩尔/升。

中医诊断：缺血性中风，中脏腑（痰热腑实证）。

治疗：在心电监护，氧气吸入等一般治疗的基础上，中医施以通腑泻浊、化瘀开窍法。

方药：星蒌承气汤加减。同时给予食醋200毫升加生理盐水250毫升保留灌肠，配合醒脑静针以醒脑开窍。

方药成分：生大黄6克，胆南星12克，瓜蒌15克，炒枳实15克，芒硝（冲）20克，茯苓15克，陈皮12克，姜半夏12克，生白术15克，金钱白花蛇1条，川芎10克，川牛膝12克，生甘草3克。共4剂。每天1剂，水煎服。

服药后患者大便排出，精神状态较前好转，可正确回答简单问题，如是否吃饭、自己的名字等，左侧肢体肌力Ⅰ级，余查体基本同前。在前方基础上去芒硝，生大黄改为3克，继续服用3剂。嘱咐患者家属勤帮患者翻身、叩背，保持臀部及阴囊部皮肤干燥。

连续调整服药2周后，患者病情明显好转，神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，但能说出家属名字以及家庭住址等，大便1天～2天一行，血压150/90毫米汞柱，左側肢体肌力Ⅱ级，肌张力略增高，腱反射亢进，病理征阳性，舌暗紫，苔薄白腻，脉沉弦，余同前。

治疗：健脾益气，逐瘀通络。

方药：补阳还五汤加减。赤芍15克，川芎15克，当归15克，地龙12克，黄芪15克，桃仁15克，红花15克，川牛膝10克，炒枳实15克，厚朴15克，金钱白花蛇1条，炙甘草3克。共5剂。每天1剂，水煎服。

心得体会

患者为老年男性，平素饮食不节，长期抽烟、饮酒。烟酒皆为辛燥之品，久之损伤脾胃，煎灼津液而成黏痰，导致痰热内生，壅滞中焦，而腑气不通，气血逆乱，痹阻脑络发为中风，据舌脉辨为痰热腑实之证，治疗取其“上病治下法”，通过通便泻热、因势利导、逐邪下行，从而达到解毒排毒、疏导气机、调节阴阳、开窍醒脑之目的。方选星蒌承气汤，既可畅通腑气，祛瘀达络，敷布气血，又可急下存阴，防止胃肠积滞化热伤阴，加用蛇类制剂可以加强破血逐瘀通络之功效。但泻下之剂应中病即止，不可尽剂，大面积脑梗死属大病重病，本就耗气伤阴，故后以补阳还五汤补气化瘀，以善其后。