段印会

（长春市中医院，吉林 长春）

0 引言

2018年12月，我有幸参加了张文风老师《学经典，用经方--中医经典名方之五脏论治》专业课程亦是吉林省青年优秀中医临床人才培训项目第二批学员第五次培训的学习，虽然只是短短的两三天时间，但是却让我收获到了很多。在课上张文风老师详细讲解了小青龙汤、大青龙汤、小柴胡汤等方剂及临床应用，我对张文风老师讲的五苓散略有所得，现在从以下几个方面，谈谈我对五苓散的理解和体会。

1 五苓散的出处

五苓散出自《伤寒论》，也见于《金匮要略》。

2 五苓散的原文归纳

《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。《伤寒论》第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也；渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。《伤寒论》第286条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》条文31：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文4：脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文5：渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

3 五苓散的方药组成及服法

五苓散原方：猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

4 五苓散的方药分析

成无己在（《伤寒明理论》）中说：五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平，虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝味辛热，肾恶燥，急食辛以润之，散湿润燥可以桂枝为使。

5 五苓散的五苓分析

仲景遵内经之法，合于术数，白术温主春在东方，桂枝热主夏在南方，茯苓平主长夏在中，猪苓的猪属水畜主冬在北方，有意思的是泽泻。八卦配属中，兑配属泽，泽，一是山上之水，二是湖泽。反正和水有关系，泽泻利水通淋补阴不足。而且兑泽位西，是不是刚好补位上一条说法？五个方位全了，其实苓也就是令，节令，春夏秋冬长夏五个节令。所以，五苓散中只用了二苓，但方名却为五苓。

6 五苓散的病机证候分析

我们知道五苓散是治疗太阳蓄水证的方子。其病机为太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮；内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮，饮入之水不得输布则水入即吐，而成水逆。

本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证”；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。

7 五苓散的功效总结

五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿。适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛、烦渴饮水、小便不利等；或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。

8 五苓散的现代临床应用

五苓散临床应用广泛，可用于现代医学的各种疾病，如：急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛、心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病等。无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散辨证治疗[1]。

9 五苓散方证的加减变化总结

（1）本方去桂，名四苓散。本方加辰砂，名辰砂五苓散。并治小便不利。（2）本方加苍术，名苍桂五苓散，治寒湿。（3）本方加茵陈，名茵陈五苓散，治湿热发黄，便秘烦渴。（4）本方加羌活，名元戎五苓散，治中焦积热。（5）本方加石膏、滑石、寒水石，以清六腑之热，名桂苓甘露饮。（6）本方去桂、泽泻，名猪苓散，治呕吐病在膈上，思饮水者。（7）本方单用肉桂、茯苓等分，蜜丸，名桂苓丸，治冒暑烦渴，引饮过多，腹胀便赤。（8）本方单用泽泻、白术，名泽泻汤，治心下支饮，常苦眩冒。（9）本方单用茯苓、白术等分，名茯苓白术汤，治脾虚不能制水，湿盛泄泻。再加郁李仁，入姜汁服，名白茯苓汤，治水肿。（10）本方加川楝子，治水疝。（11）本方加人参，名春泽汤。再加甘草，亦名春泽汤。治无病而渴，与病瘥后渴者。（12）本方去桂，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄芩、羌活，名二术四苓汤，通治表里湿邪，兼清暑热。（13）本方倍桂，加黄芪如术之数，治伤暑大汗不止。（14）本方加甘草、滑石、栀子，入食盐、灯草煎，名节庵导赤散，治热畜膀胱，便秘而渴。如中湿发黄，加茵陈；水结胸，加木通。（15）本方合益元散，治诸湿淋沥。再加琥珀，名茯苓琥珀汤，治小便数而欠。（16）本方合平胃散，名胃苓汤，一名对金饮子，治中暑伤湿，停饮夹食，腹痛泄泻，及口渴便秘。（17）本方合黄连香薷饮，名薷苓汤，治伤暑泄泻。（18）本方合小柴胡汤，名柴苓汤，治发热泄泻口渴，疟疾热多寒少，口燥心烦[2]。

10 笔者体会

张文风老师对五苓散的论述最为恰当，而且在临床上更容易把握和应用，但若想真正理解五苓散的实质，首先必须理解《伤寒论》独特的经方理论体系，再结合五苓散的方义，医者必然能，将其广泛，准确地运用于临床。