韩阿拉坦敖其尔，王艳国

（1.天津中医药大学，天津；2.天津中医药大学第二附属医院，天津）

颞下颌关节紊乱病是咀嚼肌及颞下颌关节发生功能结构等改变的一组疾病总称[1]。其患病率在20%～50%，40%～75%的成人至少有TMD的一个症状[2]。TMD的临床症状主要包括颞下颌关节疼痛、关节弹响及开口受限，一部分人同时伴有颈部疼痛，目前研究表明TMD患者颈部疼痛与颞下颌功能关系密切[3]。TMD的病因尚未明确，相关因素包括：精神、心理、创伤、咬合、免疫等因素[2]。TMD的手术治疗疗效有限，目前的治疗主要以保守治疗为主，且以被国内外专家所接受采纳[4]。推拿作为保守治疗中中医特色技术，广泛用于TMD的治疗中。治疗TMD的推拿手法大致分为两类：放松类手法和复位类手法。

放松类手法即为揉法、点法、按法、拨法及复合手法按揉法、点按法、弹拨法等。放松类手法一般运用于患者肌肉和特定点。李建民等[5]认为按揉法渗透力强，可直达骨膜，具有镇痛等疗效。其治疗方法为横向弹拨冠突处，前后横向弹拨髁突处，以突间窝为中心，离心方向画圆弹拨后返回突间窝按揉。再以突间窝、髁突、冠突为原点，沿骨面向下延深成三条线进行按揉。然后沿下颌骨前、后、下缘的骨缘依次进行内外侧按揉。以7 d为1个疗程，隔1周进行第2个疗程，进行疗效评价，总有效率达94.44%。

李明哲[6]认为其病在面，为手足三阳经交汇之处，故取颊车、下关、听宫、翳风、颧髎、听会、健侧合谷等穴位，患者仰卧位，施术者一手扶持固定患者头部，另一手运用大鱼际按揉患侧局部3 m in，再按所取穴位依次施术，采用拇指指腹持续点压1 min，随后揉30 s。治疗以不疼痛为度，手法重复操作2次，总有效率达95.74%。研究者认为手法局部操作，可有效改善局部血液循环，舒筋通络，可有效缓解疼痛。叶青等[7]认为揉法具有调和气血、濡养经脉关节效果，先用揉法：双侧颞部、下关、颊车以双手大鱼际各揉2 min，食中指指端附着于关节结节及关节凹颈型按揉约3 min；点按可行气通经止痛，运用拇指或中指点按双侧下关、地仓、颊车、合谷穴，以患者耐痛为限度，片刻后运用柔法，患侧为主，各穴0.5～1 min；最后以拇指或中罗纹面在筋结、痛点处行弹拨等，约3 min。1日1次，共21次，总有效率96.7%。

复位类手法包括颞下颌关节复位和颈椎复位。丁小刚等[8]采取口外复位法：患者坐位张开口位，术者立于患者身后，左手托起下颌部向病侧外上方用力，右手抵住病侧髁突前部向后上部挤压，恢复下颌关节的正常生理功能，手法使用2～3遍，1日2次，持续10 d，总有效率达98%。研究者认为中医复位手法可达到滑利关节、松解粘连的目的，能够改善咀嚼肌挛缩状态，消退关节炎性反应，进而促进颞颌关节结构功能得到较好的康复。倪广宝等[9]采用口内复位法：患者坐位，直视前方，微抬头，施术者面对患者（左侧为例），术者左手拇指置于患者左侧最深牙冠处，其余四指托住下颌骨同时稍下压，术者右手拇指罗纹面压在左侧髁突处。双手配合旋转下颌骨，顺逆各15圈，放松两侧颞下颌关节，其后右手拇指置于患侧髁突按揉，大约3 min，而后左手拇指突然向前下方用力，然后抽出手指，同时用手掌托住下颌，并用力向后上方用力，嘱患者做闭口动作，术者右手拇指按压同时向后上方挤压髁突。1日1次，共21次，有效率97.5%。研究者认为手法复位可以纠正错位的颞下颌关节，起到疏通经络的作用。TMD与颈椎有着密切的关系，目前有肌肉链学说和叉颈神经复合体学说等研究，表明TMD与颈部肌肉关节的相关性。刘兴利等[10]采取上颈椎复位手法，手法与X线相结合，判断患者上颈椎错位的角度、方向等。而后使用手法矫正相关错位颈椎关节。患者仰卧位，以左侧为例，施术者位于患者头部左后方，两手拇、食指张开置于患者双侧脸颊，双指固定后,另三指扣住头顶，将患者头部右转90°。以左手拇指指间关节扣住寰枢椎横突，四指朝45°方向，右手将患者头部稍向上托，同时上方手推，下方手外旋来实施复位，总有效率为90%。

TMD发病因素和机制尚未完全明确，病情漫长，不易痊愈，带给患者身体及心理双重折磨，除了某些器质性病变采取手术治疗外，现代学者大都建议采取保守治疗[4]。古代医家将此病称为“口噤不开”“颊车骱痛”“颌病”等，属于“痹症”[11]，多由不良饮食习惯、情志不畅等因素综合作用导致机体营卫不固，风寒湿邪乘虚入内，以致经脉不通、关节活动不利。推拿治疗TMD疗效显著，但现有临床研究多数不够规范，缺少对照试验，单一推拿疗效不明确，同时没有统一规范化的治疗方案。因此，建议建立规范化的推拿操作，明确推拿治疗TMD的适应范围