汪 瑛

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

马骏系全国第二、三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一、三、四批全国中医临床优秀人才导师。马骏自幼研习中医，精通中医经典，先后师从蒲辅周、路志正等中医大师，勤学善思，继承创新。马骏已从医60余载，长期的临床积累与不断摸索，使其在治疗脾胃病及一些疑难杂症中形成了颇具特色的学术观点。现将其治疗脾胃病的部分经验整理如下。

1 权衡五脏，脾胃为先

马骏认为，五脏六腑在人体皆具有举足轻重的作用，而其中最重要的脏腑当属脾胃，提出“治脾胃以调五脏”和“治五脏以调脾胃”的理论，对提高临床疗效有很大帮助。脾属土，为万物之母、生化之源，心属火，主神明，为君主之官，心脾为火土相生之脏；肺属金，主气司呼吸，脾肺为母子相生关系；脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾相互资生，相互促进。肝胆、脾胃同处中焦，肝主疏泄，调畅上下枢机，脾主运化，滋生全身气血，肝脾共助纳运，协同升降，藏统互用。肝脾调和，则中焦健运，升降有度，纳化有常，此即“肝脾建中”理论[1]。早在《内经》就认为“胃者，五脏六腑之海也”“有胃气则生，无胃气则死”，历代医家都很重视脾胃在人体的重要性，认为脏气之升降有赖于脾胃，脾胃一病则五脏六腑、四肢九窍俱病。脾胃健旺，可以权衡五脏，灌溉四旁，生心营，养肺气，柔肝血，滋肾精。从临床观之，若诸病之引起脾胃异常，或腹胀纳呆，或呕吐泄泻者，病情大都为由轻转重，若脾胃之证日渐恢复者，则病情常为由重转轻。

马骏非常重视脾胃后天之本的调养，常以调和脾胃为大法遣方用药。如郁证兼见腹胀纳呆、便溏乏力、舌淡脉细等证候，马骏常辨为脾胃亏虚。气血生化无力，则心血不充，神失所养；而心神不安又可导致脾胃功能失调，两者互为病因，相互影响；脾虚又可生痰，痰浊扰心也可致心神不宁。治疗从健脾养心论治，予以归脾汤加减，以健脾生血、心脾同治，脾旺则气血生化有源，心神自宁。又如对于慢性咳嗽患者，若脾失健运，土不生金，反而聚湿生痰而壅肺，肺气窒塞，上逆而咳。如患病日久，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更甚，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”一说。此时，马骏常用参苓白术散或香砂六君子汤加减，以补脾胃、益肺气，促使水谷精微上输于肺。若痰湿较甚，则重用陈皮、半夏、苍术、炒白术等以加强燥湿化痰之功。若病久及肾，脾虚土不制水，肾阳受伐，关门不利，水泛为肿，咳逆倚息不得平卧，可选实脾饮加减，以健脾温肾、行气利水，脾阳振，肾气复，土实则水治。马骏认为，掌握脾胃与五脏六腑之间的辨证关系，充分认识脾胃在脏腑中的主导地位，对临床疗效的提高将有很大的帮助。马骏在运用汗、下、清、温等诸法时，始终不忘顾护脾胃之气，常配以太子参、粳米、大枣、甘草、薏苡仁等健脾护胃之品，此即古训“调理脾胃者，医家之王道也”。

2 调理脾胃，注重升降

在病机上，马骏强调脾胃为气机升降之枢纽，脾健胃和，纳化有常，升降有序，共同完成生化气血、运化水谷、输布精微于全身的过程。脾升胃降的生理功能是脾胃协调配合作用的结果，如有一方发生功能障碍都可导致升降之机紊乱，清阳之气不能输布上升，浊邪上犯，中气下陷，从而发生疾病[2]。脾胃气机升降失司主要表现为升降不及、升降反作和升降失调。脾气不升则不能运化水谷精微，临床常出现腹胀痞满、困倦乏力、泄泻等症；脾气不升反降，可见飧泄、脱肛、子宫脱垂、便血等症；胃气不降则传化无度，糟粕难以下传，临床出现脘腹胀痛、嘈杂、便秘等症；胃气不降反升则出现恶心呕吐、嗳气、呃逆、反胃、反酸、吐血等病症。脾胃的升降是矛盾的对立统一，二者既相互依存，又互相制约，其“升”是为了保证“降”的功能正常发挥，使之不至于“降”太过。

马骏非常注重升降沉浮理论对临床的重要指导作用。如治疗泄泻，患者大便一日数次，小便短少闭塞，如依据“治湿不利小便，非其治也”的原则，应当用淡渗之剂利小便加以治疗。但是，如果仅用淡渗利湿药物治疗泄泻，是有其弊端的，因为泄泻是脾胃虚弱、水液下降的疾病，再用淡渗利水药是降之又降，反而损伤脾胃，助长水气阴邪。根据升降沉浮理论，应当配伍升发阳气的药物，如羌活、柴胡、升麻、防风、炙甘草，如此方能使清气不陷而阳气可升。马骏特别强调，“胃宜降则和”并非大量使用辛开苦降、苦寒下夺之剂，而应结合患者体质酌情使用甘平或甘凉濡润之剂以养胃阴，而使之通降。马骏常以羌活、防风、升麻、柴胡、荷叶、葛根合健脾益气之品以升脾阳，而用炙枇杷叶、竹茹、苏梗合清养胃阴之品以降胃气。若脾阳不足，又兼胃阴亦虚，则既不可过于温燥，复劫胃阴，亦不可过于凉润，重伤脾阳。如是调理脾胃，重升降，顾润燥，可求得临床良效[3]。

3 润燥得宜，刚柔相济

马骏认为脏腑都有阴阳两方面，脾胃亦然，脾喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺；胃喜润恶燥，既需阳气蒸化，亦需津液濡润，以助腐熟水谷。脾胃互为表里，燥湿相济，共同完成水谷精微的化生输布，如若润燥失度则发生病变。脾有湿则见痰湿垢浊之疾，症见脘腹满闷、头身困重、呕恶纳呆便溏、舌苔厚腻等，马骏常用苍术、厚朴、半夏、陈皮、砂仁、苏梗等，湿热甚者常加黄连、黄芩、栀子等。胃阴亏虚者，症见胃脘隐痛，嘈杂干哕，咽喉干燥，五心烦热，大便干燥，舌红少津，苔少或见裂纹，脉细数等，当治以滋阴养胃，常用北沙参、玉竹、麦冬、石斛、天花粉、炙枇杷叶、白芍、山药等，养阴与清热兼顾。

马骏在运用甘温健运、温补升发药物的基础上，常配以甘凉或甘平濡润之品，以顺应脾胃生理之性，如山药、扁豆、莲肉、茯苓、芡实、薏苡仁、粳米等。其在临床中又常以太子参易人参，取其益气养阴之功，以防人参之辛热升散、耗伤脾阴。马骏强调在使用行气药时应注意避免过用香燥劫阴之品，一旦出现热象时也应使用甘寒之品，而少用大苦大寒之品，力求清热而不伤阴。因苦寒药燥而伤津，临证须斟酌使用，即使病情所需，也不能常服久服，而应中病即止。脾胃久病者，可见脾运呆滞，胃阴耗损，若健脾擅用香燥则伐胃津，养阴专取滋润乃益碍脾运。临证之际，当审其有余，察其不足，鉴别寒热阴阳虚实，健脾养胃兼顾，健脾不宜过燥，益胃不宜过滋，揆度润燥，刚柔相济，脾胃两助，为施治中州之关键。

4 体质不同，辨治各异

关于体质辨识，历代医家多有阐述，张景岳认为人的“脏气各有强弱，禀赋各有阴阳”。人的体质特征决定了某种疾病的易感性和病机转归，同样在脾胃病的发生发展上，感邪后机体是否发病，发生何类疾病，出现何种证型，这在很大程度上取决于患者的体质。不同体质的患者即使感受同一病邪，所患疾病的性质与种类也可能不一样，不同体质的人对药物的耐受性亦不同[4]。马骏认为，中医辨证论治的精髓之一便是因人、因时、因地制宜，“同病异治”是中医个体化治疗的重要体现，重视体质辨识便是因人施治。马骏临证时必详询病史，仔细查体，同时关注体质与病因两个方面，将体质与致病因素当作辨证论治的重要参考依据，以提高辨证的准确性。

马骏将脾胃病患者大体分为5种体质类型：痰湿体质、阴虚体质、阳盛体质、阳虚体质、瘀血体质。痰湿体质者常见胃脘痞满，形体肥胖，头身困重，舌淡胖苔腻，脉滑，治疗以燥湿化痰、健脾和胃为主。阴虚体质者常见胃脘隐痛，形体消瘦，口燥咽干，嘈杂易饥，手足心热，大便干结，舌红少苔，脉细，治疗以滋阴养胃之品为主。阳盛体质者常见形体壮硕，胃脘灼痛，嗜食辛辣刺激，烦躁易怒，喜凉怕热，口苦便秘，舌红苔黄，脉弦有力，治疗以清热平肝之剂为主。阳虚体质者常见胃脘胀痛，面色白，得温痛减，形寒肢冷，肠鸣便溏，舌淡胖苔白，脉沉细无力，治疗以温中和胃为主。瘀血体质者常见于老年人及多病久病之人，症见胃脘刺痛，面色晦暗，口唇淡暗，舌质暗，舌边有瘀点或瘀斑，脉细涩，治疗以化瘀和胃为主，并酌以行气止痛之品。

5 病案举例

赵某，男，43岁，2019年8月7日初诊。主诉：胃脘胀痛反复发作3年。病史：患者近3年来常反复发作胃脘胀痛，酒后或进食不慎即发作，伴嘈杂吐酸，恶心作呕，嗳气频频，口干苦，纳差乏力，大便干结难解，1周余方排便1次。舌红苔黄腻，脉弦滑。胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，疣状胃炎，幽门螺杆菌阳性。病理检查提示黏膜炎症病变伴部分肠腺上皮化生。中医诊断：胃痛，证属湿热内蕴，胃肠积滞。辨证分析：胃肠之气以降为和，以通为顺。湿热内蕴，气机不畅，升降失常。胃气上逆，腑气不降，故见脘腹胀痛，嗳气吐酸，恶心作呕；脾失健运，腑气不通，浊气不降，故见纳差乏力，腹胀便秘。治宜清热化湿，理气导滞。方选木香槟榔丸合小承气汤加减：蒲公英30 g，火麻仁、炒麦芽、当归各15 g，广木香、香附、生白术、莪术、枳实、制大黄、厚朴、苏梗各10 g，青皮、陈皮各9 g，大腹皮、槟榔各8 g，炒黄连6 g，生甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年8月14日二诊：胃脘胀痛明显减轻，大便3 d一次，仍有嘈杂吐酸、口干苦，纳食增加，夜寐欠安，舌红苔黄稍腻，脉弦滑。胃肠壅滞之气虽有所疏通，但湿热之邪尚未全清，需再行通降之法。上方去大腹皮、槟榔和炒麦芽，加全瓜蒌15 g，桃仁、杏仁各10 g。续进7剂。

2019年8月21日三诊：胃脘胀痛已除，嘈杂吐酸好转，大便每日一次，偏干，口稍干不苦，纳眠正常，舌淡红苔白少津，脉弦细。气机渐顺，湿热渐清，当以调理为先，调整方药如下：生地黄、炒麦芽、北沙参各20 g，玄参、火麻仁、当归、生白术各15 g，香附、枳实、广木香、桃仁、麦冬各10 g，生甘草3 g。续进7剂后停药。

按 患者患病日久，脾胃肠腑功能失调，气滞中焦，胃气上逆，肠腑气壅，拟用疏泄通降法以顺降胃肠之气，方用木香槟榔丸合小承气汤加减，以理气顺气、通腑泻实。症状缓解后，则酌减苦寒伤阴之品，并配以北沙参、玄参、麦冬等甘凉濡润之品，以养胃阴，消补兼施，以顺应脾胃润燥之生理特性。胃痛一病，临床常用疏肝和胃法止痛，然对部分病例可能无效，究其原因，可能因重于疏肝理气，而略于和胃降气，用药升多降少，通腑不及，有失“升降相因”之妙，故治胃痛勿忘“通降”为法，通则不痛。该病案体现了马骏对疾病之寒热虚实、气机升降、润燥相合的合理把握。

6 总结

脾胃病常为慢性疾病，常在脏腑功能虚衰的基础上，复因饮食、情志、外邪等损伤脾胃，以致脾胃功能失调，临床中纯虚证、纯实证、纯热证、纯寒证及单一脏腑病变并不多见，而以虚实夹杂、寒热错杂、多脏病变者居多[5]。临证时须熟悉脾胃的生理病理特点，细探病机，明辨证候，并结合体质辨识，活用经方，并明其理。对于脾胃虚弱者，尤其是病程较长患者，治疗时不可短期内投以大量滋补之品；对于体质羸弱之人，在用补益之品时常伍以木香、神曲、麦芽等以助脾胃运化，宣展气机。马骏治疗脾胃病用药轻灵，配伍精当，力求平和、平淡之品，疗效尤著。