那布拉江·艾合买提， 吐尔干艾力·阿吉

新疆医科大学第一附属医院 肝胆包虫外科， 乌鲁木齐 830054

包虫病是一种常见的人畜共患性寄生虫病，在我国主要分布于畜牧业较发达的地区，如新疆、青海、西藏、四川等地，严重威胁着国人的健康。包虫可侵犯多种器官，其中肝脏最为常见，占总数的75%左右[1]。肝囊型包虫病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)作为肝包虫病的一种类型，其主要由细粒棘球绦虫感染所致[2]。HCE虽为良性疾病，但是不及时处理可因包虫囊肿压力过大破入胆道引起梗阻性黄疸，也可能因包虫与胆道间隐匿性相通引起胆管及包虫病灶的感染，或病灶破裂引起皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹，甚至过敏性休克等并发症[3]。且药物治疗HCE的适应证范围比较狭窄，无法根治HCE，有损害肝肾功能的缺点，这些弊端使得药物治疗具有一定的局限性[4]，因此HCE的治疗仍以手术切除为主。

现在，微创手术已代表着外科手术学的主旋律[5]。自1991年荀祖武教授完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术以来[6]，历经多年的临床实践，腹腔镜技术逐渐成熟，并且应用到了HCE的治疗当中。近年来随着快速康复理念的提出[7]，为进一步减少手术创伤、加快患者的康复，腹腔镜手术逐步得到了推广，并将其视为是一种有效、安全、简单可行的手术方式之一[8]。现结合相关文献和临床经验，将腹腔镜下治疗HCE的手术方式分为根治性手术(肝部分切除术、外囊完整剥除术)，准根治性手术(外囊次全切除术)及传统术式(内囊摘除术)，具体分析如下。

1 腹腔镜内囊摘除术及外囊次全切除术

腹腔镜内囊摘除术作为传统的手术方式，其方法简单容易操作，腹腔镜外囊次全切除术是在内囊摘除的基础上，切除了一定的外囊壁，但是这两种手术方式皆破坏了包虫囊肿的完整性，谭琴等[9]认为这两种术式术后胆漏(24%)、残腔积液(20%)、残腔感染(16%)发生率明显高于腹腔镜根治性手术组，差异有统计学意义(P<0.05),且腹腔镜内囊摘除术还因术后带管时间长[(10.7±3.0)d]、头节播散种植及原位复发(12%)等问题影响着患者的生活质量。开腹根治性手术因其根治作用，对于无法行腹腔镜根治性手术的患者来说整体的疗效要优于腹腔镜外囊次全切除术和内囊摘除术，所以目前HCE极少建议这两种手术方式进行治疗[10]。

2 腹腔镜肝部分切除术

随着精准肝切除理念在临床的渗入，腹腔镜肝部分切除技术取得了很大的进步，但是为进一步实现手术安全、微创、高效的目标，需要全面细致的评估病情[11]。蔡柳新等[12]认为腹腔镜肝部分切除术术中会切除部分肝组织，影响正常的肝功能，术后可能存在出血、胸腹腔积液等并发症，故需严格把握手术适应证。因此，结合专家共识[2]和Tuxun等[13]、Tai等[14]、Ciprian等[15]教授观点认为,HCE病灶存在以下几点特征时考虑腹腔镜肝部分切除术进行治疗：(1)病灶与肝组织间隙不清或周围肝组织已有萎缩，术中难以确定病灶与其他肝组织间的关系，不易进行外囊剥离，且萎缩的肝组织无法维持正常的功能；(2)多个囊肿局限在半肝或同侧三叶内；(3)囊肿合并感染者。

在保证肝储备功能的同时，切除病灶所在肝叶或肝段，将所有病灶一并切除，减少残腔数量，能有效的防治残腔积液及感染。炎性渗出使得病灶与周围组织的黏连加重，而行腹腔镜肝部分切除术能有效地清除病灶，且相关文献[15]表明腹腔镜肝部分切除术与B超引导下穿刺术相比术后复发的概率更低为3.4%，胆漏及残腔不闭发生率为3.5%，进一步演变为肝脓肿的概率为1.7%，证实腹腔镜肝部分切除术治疗HCE是安全、可行的。

手术方法为全身麻醉后，患者取仰卧位，建立气腹，采用头高脚低的体位，向病灶的对侧倾斜身体。并分别在脐上、病灶对侧锁骨中线及腋前线切口放置Trocar作为观察孔和辅助操作孔，再根据病灶位置选择一个切口作为主操作孔，若右肝切除选择剑突下1 cm，左肝切除选择左锁骨中线肋缘下。腹腔探查后，注意要在肝下和邻近胃肠道组织表面垫双层高渗盐水巾进行保护。游离肝脏，解剖第一肝门，分别游离肝动脉、门静脉、肝管，预置阻断带做选择性半肝血流阻断。标记好肝脏缺血线，离断肝组织。创面进行止血、取出标本、放置引流管1～2根，并在关腹前在腹腔内浸泡10%生理盐水15 min预防腹腔种植复发。整个手术过程动作必须轻柔，避免包虫囊的破裂。

3 腹腔镜外囊完整剥除术

腹腔镜外囊完整剥除术可以进一步实现HCE治疗微创和根治的目标，但并不适用于所有的病灶，结合专家共识[2]及相关文献总结经验认为具有下列特点时可建议选择腹腔镜外囊剥除：(1)肝包虫囊肿位于肝脏的边缘，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；且包虫直径<6 cm[16]；(2)外囊壁有一定厚度，一般>3 mm；(3)另外HCE中活性较高的病灶首先要考虑外囊剥除，如分型为单子囊、多子囊、内囊塌陷型；(4)心肺功能好，能耐受腹腔镜外囊完整剥除术。

多数学者认为位于肝脏边缘的病灶易于暴露，方便术者剥离；Li等[16]认为病灶直径<6 cm时腹腔镜手术效果更好，其中与开腹外囊完整剥除术相比，在手术时间(174 min vs 191 min)、出血量(103 ml vs 266 ml)、通气时间(1～2 d vs 2～3 d)、住院时间(7.3 d vs 10.1 d)等方面具有明显优势，且直径>8 cm时更容易中转开腹(46.7%)，这是因为过大包虫病灶的占位使得腹腔空间狭窄，手术视野暴露困难，增加了操作难度，很容易造成病灶破裂腹腔种植。其次，外囊壁要有一定的厚度[17]，如果外囊壁较薄，剥离过程中容易穿孔引起腹痛、腹膜炎及播散种植等问题，尤其是小儿包虫要慎重考虑外囊剥除，Minaev等[18]认为儿童HCE大部分是单发囊肿，壁薄，因此针对小儿包虫需严格把握手术适应证[19]。另外对于活性较高的病灶也主张行外囊剥除，可以达到根治目的。

手术过程中麻醉、气腹则同于一般的腹腔镜手术，根据病灶位置调整体位并放置Trocar。完全游离包虫囊肿，并用高渗盐水浸泡过的纱布保护周围组织。解剖第一肝门，预置肝门阻断带，注意要沿着病灶与肝脏的潜在间隙靠近囊肿处进行分离，夹闭进入病灶的血管及胆道，明显渗血用电凝止血即可。完整剥离后，观察肝创面是否有活动性出血和胆漏，缝合结扎处理，并在创面上放置生物止血材料，取出病灶并在手术区域放置引流管。

4 讨论

HCE为良性疾病，年龄及性别分布无特殊，通过手术可达到根治的效果，腹腔镜外囊完整剥除术及肝部分切除术因其微创和低复发率等根治作用被多数的外科医生所接受，尤其适用于边缘位置且具有一定外囊壁厚度的HCE囊肿[2]。外囊完整剥除术是将包虫病灶完整剥离，不打开内囊，避免了囊肿破裂种植，完整的去除病灶，达到根治的目的，一定程度上解决了HCE复发的问题[20]。同时与肝部分切除术相比在不损伤正常肝组织，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化方面具有明显优势[16,21]，且肝部分切除术中血流阻断具有一定的难度，较少的出血也是HCE首选外囊完整剥除的原因之一[11]。但在病灶轻度黏连、局限性的多个病灶方面腹腔镜肝部分切除术具有一定的优势，它可以避免因强行剥离导致囊肿破裂，保证手术的安全。相关研究结果提示，腹腔镜外囊次全切除术和内囊摘除术中包虫复发率、胆漏、残腔感染的发生率要明显高于腹腔镜根治性手术，因此，腹腔镜根治性手术在治疗HCE是安全可行的[9,13]；但缺点是HCE作为地方性疾病，患病人数相对较少，其中符合腹腔镜根治性手术适应证的患者更少，且两种术式对操作者要求高，技术难度大，费用高，因此需要向患者及家属充分告知相关内容，并在遵循“个体化治疗原则”的前提下在具有一定腹腔镜手术经验及配合熟练的团队的医院开展腹腔镜根治性手术[22]。

儿童HCE与成人不同，现暂无统一的治疗方法，因儿童包虫壁薄，有破裂的风险，应谨慎选择腹腔镜外囊剥除，但是结合相关文献[18-19]发现腹腔镜手术取得了跟开腹手术一样的效果，术后随访发现有较低的复发率；因此，在保证安全的前提下，为避免包虫复发，儿童HCE还是建议选择腹腔镜根治性手术，但需严格把握适应证。

开腹根治性手术作为传统的手术方式之一，跟腹腔镜手术相比，在切口并发症、术后疼痛、住院时间等方面处于一定的劣势[16,23]，但其适应证范围广，可行性及安全性高，以及结合相关文献和临床观察发现，对于术前无法确定分型，与周围组织黏连严重，位置较深(Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段)无法充分暴露，因操作不当导致出血不止的肝包虫囊肿难以完成腹腔镜手术[24-27],因而选择中转开腹。从安全角度来说，这种转变不应该被认为是失败的，因其具有和腹腔镜根治性手术相媲美的根治率(97%)[23]，且在胆漏、残腔感染、复发等方面要优于腹腔镜内囊摘除术和外囊次全切除术[10,13]，因此，对于无法行腹腔镜根治性手术的HCE建议行开腹根治性手术。

近年来，3D管道成像作为新兴的技术，有助于术前明确的评价胆道、血管与病灶之间的关系，现已使用到肝泡型包虫病复杂肝切除、自体肝移植等手术中；目前尚未见到相关文献报道其与腹腔镜联合治疗HCE，但其具有良好的应用前景，今后可为腹腔镜根治性手术提供参考。

现在随着外科医生技术水平的提高以及患者对疾病微创治疗需求的增加，越来越多的人开始采用腹腔镜手术治疗HCE，腹腔镜外囊完整剥除术和肝部分切除术因其根治作用成为了首选方式，外囊完整剥除术更是因不切除正常肝组织、出血少成为了主要选择。其次，在无法行腹腔镜根治性手术情况下建议行开腹根治性手术进行治疗[10]，保证手术的安全。综合考虑腹腔镜手术治疗HCE是安全、可行的，但为了确定一种普遍接受的标准腹腔镜术式，还需进行大量前瞻性、多中心的临床实验进一步去验证。

作者贡献声明：吐尔干艾力·阿吉负责课题设计，资料分析，指导撰写文章，修改论文；那布拉江·艾合买提负责收集数据，拟定写作思路，撰写论文并最后定稿。