李海波 李林东

作者单位：223700 江苏 宿迁，泗阳县人民医院骨科

胸腰段脊柱骨折是脊柱外科常见的骨折类型，占全身骨折的5% ～6%，多由重物砸伤、高处坠落等高能量损伤所致［1-2］，临床主要表现为剧烈疼痛、站立及翻身困难、脊柱后凸畸形等，若合并神经损伤可伴有局部感觉及运动障碍，严重者可导致患者瘫痪或死亡［3］。目前，临床治疗此类疾病多以早期椎体内固定，尽可能恢复脊柱序列及椎体结构为主［4］，且多采用跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗。然而大量临床研究证实，该术式对伤椎椎体高度的恢复及矢状位Cobb角的矫正效果不甚理想，部分患者可在术后出现迟发型神经功能损害［5］。近年来，经伤椎内固定在胸腰段脊柱骨折的治疗中取得了较为满意的临床疗效。为进一步评估该方案的可行性，笔者于本研究中对比分析了经伤椎内固定与跨伤椎内固定对胸腰段脊柱骨折复位效果及椎管侵占率的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年5月至2018年5月泗阳县人民医院骨科收治的114例胸腰段脊柱骨折患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为观察组 （59例）与对照组 （55例），其中观察组男性33例、女性26例，年龄 （33.34±16.12）岁，受伤至入院时间 （10.14±2.65）h，致伤原因为重物砸伤13例、高处坠落19例、交通事故27例，受伤椎体为T11者11例、T12者23例、L1者16例、L2者9例；对照组男性34例、女性21例，年龄 （31.34±15.82）岁，受伤至入院时间 （9.94±2.89）h，致伤原因为重物砸伤9例、高处坠落18例、交通事故28例，受伤椎体为T11者9例、T12者21例、L1者17例、L2者8例。两组患者性别、致伤原因及受伤椎体分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.407、 0.633、 0.240， P ＝0.524、 0.729、 0.971，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄及受伤时间对比采用t检验，t＝0.668、0.386，P＝0.506、0.701，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经胸腰椎影像学检查确诊为胸腰段（T11～L2）脊柱骨折；脊柱载荷评分在3～5分之间；伤椎椎体无骨质疏松，双侧椎弓根结构完整无损伤；自愿签署知情同意书。排除标准：合并严重糖尿病或心、肝、肺、肾等脏器功能不全；多椎体骨折或伤椎椎体粉碎性骨折；合并完全性神经损伤；合并脊柱肿瘤、脊柱结核等其他脊柱疾病。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组患者采用经伤椎内固定治疗：患者取俯卧位，于全身麻醉及C型臂X线机透视定位后，常规消毒、铺巾，以伤椎为中心在后正中线上作长约6 cm深至伤椎棘突的切口，钝性分离多裂肌，暴露伤椎及上下临近椎体；于伤椎及上下临近椎体分别置入2根椎弓根螺钉 （胸椎采用Roy-Cmille进针法、腰椎采用 “人”字嵴顶点进针法），注意避开骨折的椎体终板；按照脊柱生理曲线预弯钛棒，并固定于6根椎弓根螺钉上，旋紧伤椎螺帽后，通过钛棒弧度矫正椎体畸形，恢复伤椎前缘高度，经C型臂X线机透视确认复位满意后旋紧上下椎体螺帽。

对照组患者采用跨伤椎内固定治疗：患者取俯卧位，于全身麻醉及C型臂X线机透视定位后，常规消毒、铺巾，以伤椎为中心在后正中线上作长约6 cm深至伤椎棘突的切口，钝性分离多裂肌，暴露伤椎及上下临近椎体；于上下临近椎体分别置入2根椎弓根螺钉 （胸椎采用Roy-Cmille进针法、腰椎采用 “人”字嵴顶点进针法）；按照脊柱生理曲线预弯钛棒，并固定于4根椎弓根螺钉上，旋紧一侧椎体螺帽后，通过钛棒弧度矫正椎体畸形，恢复伤椎前缘高度，经C型臂X线机透视确认复位满意后旋紧另一侧椎体螺帽。

2.2 观察指标

对比两组患者手术时间、术中出血量、首次下床时间、住院时间以及术前与术后3、6、12个月矢状位Cobb角、伤椎前缘高度及椎管侵占率变化情况。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或秩和检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

观察组患者手术时间明显长于对照组 （P＜0.05），术中出血量明显多于对照组 （P＜0.05），首次下床时间及住院时间与对照组无明显差异 （P均＞0.05）。术前，观察组患者矢状位Cobb角、伤椎前缘高度及椎管侵占率与对照组无明显差异 （P均＞0.05），具有可比性；术后3、6、12个月，观察组患者矢状位Cobb角均明显小于对照组 （P均＜0.05），伤椎前缘高度均明显大于对照组 （P均＜0.05），椎管侵占率均明显低于对照组 （P均＜0.05）， 详见表1。

4 讨论

脊柱胸腰段是胸椎前凸与腰椎后凸的交界处，由于该段脊柱活动度相对较小，而上下两段脊柱活动度又相对较大，故易因特殊的应力传递导致肩背部活动力及重力汇集于此而诱发骨折［6］，且该段脊柱椎管间隙相对狭窄，骨折后极易引起椎管占位［7］，致使脊髓受压及周围神经损伤，导致运动功能、感觉功能缺失甚至瘫痪。传统采用的跨伤椎内固定是将椎弓根螺钉置入伤椎临近上下椎体的固定方式，因此对于相邻节段椎间盘撕裂、前后纵韧带断裂者矫正效果不佳［8-9］；且采用的是4根椎弓根螺钉内固定，固定后易产生平行四边形效应或悬挂效应，影响固定强度的同时增加螺钉受力，进而在脊柱活动强度增大时易出现螺钉断裂等情况［10］，影响患者预后。

表1 两组患者手术相关指标、骨折复位指标及椎管侵占率对比 （）Table 1 Comparison of surgery-related indicators，fracture reduction indicators and spinal canal invasion rate between the two groups（）

矢状位Cobb角 （°）Cobb angle in sagittal plane （°）组别Group例数Number of cases手术时间（min）Surgery time（min）术中出血量（mL）Intraoperative blood loss（mL）首次下床时间（d）Time of first ambulation（d）住院时间（d）Duration of hospitalization（d）术前Before surgery术后3个月3 months after surgery术后6个月6 months after surgery术后12个月12 months after surgery观察组Observation group 59 112.73±10.95 277.42±46.35 4.67±0.84 9.89±3.14 18.85±3.07 4.51±1.95 6.40±1.69 5.28±2.27对照组Control group 55 104.21±11.73 217.12±36.76 4.85±0.67 10.34±2.53 19.54±3.13 6.45±1.86 9.15±1.25 8.61±1.74 t值t value 4.011 6.441 1.269 0.839 1.188 5.427 9.922 8.825 P值P value 0.000 0.000 0.207 0.403 0.237 0.000 0.000 0.000例数Number of cases伤椎前缘高度 （mm）Height of vertebral anterior edge（mm）椎管侵占率 （%）Spinal canal invasion rate（%）组别Group 术前Before surgery术后3个月3 months after surgery术后6个月6 months after surgery术后12个月12 months after surgery术前Before surgery术后3个月3 months after surgery术后6个月6 months after surgery术后12个月12 months after surgery观察组Observation group 59 16.79±2.26 30.27±1.62 28.62±1.28 27.59±1.32 30.49±3.62 3.68±1.04 3.57±0.87 3.42±0.74对照组Control group 55 17.13±2.14 24.87±1.37 21.49±1.73 20.37±1.44 31.56±3.25 8.21±1.15 7.94±1.35 7.86±1.27 t值t value 0.823 19.150 25.130 27.930 1.656 22.084 20.683 22.995 P值P value 0.412 0.000 0.000 0.000 0.101 0.000 0.000 0.000

为改进跨伤椎内固定螺钉断裂、矢状位Cobb角及伤椎前缘高度复位不佳等问题，相关专家提出了经伤椎内固定的治疗方案。经伤椎内固定以伤椎具有完整椎弓根为前提，在伤椎椎弓根置入螺钉后可产生相对稳定的纵向牵拉应力［11］；利用6根椎弓根螺钉固定3个椎体平面，可缩短剪切力矩和轴向力矩，加强内固定系统对伤椎的控制力，保证各种应力能够在内固定系统中均匀分布，提高伤椎椎体高度特别是前缘高度以及矢状位Cobb角的复位程度，恢复脊柱胸腰段的解剖结构，维持脊柱的生物力学稳定性［12］；预弯钛棒与脊柱的生理曲线更加契合，对伤椎的推顶作用更加显著，加之椎弓根螺钉的牵拉作用，使得椎体畸形矫正更加彻底，骨折复位效果更加理想，最终使椎管占位的减轻效果更佳［13-14］。如本研究结果显示，观察组患者术后3、6、12个月矢状位Cobb角均明显小于对照组（P均＜0.05），伤椎前缘高度均明显大于对照组（P均＜0.05），椎管侵占率均明显低于对照组 （P均 ＜0.05）。

综上所述，与跨伤椎内固定相比，经伤椎内固定能够更好地重建椎体生理高度，降低椎管侵占率，矫正脊柱畸形，恢复脊柱正常解剖结构，临床应用价值较高。值得注意的是，伤椎置入椎弓根螺钉时，螺钉应稍短且在攻丝过程中要避免导针纵深移位，以免损伤椎体前方血管；螺钉旋紧过程中会使伤椎逐渐复位，因此，既要避免伤椎椎体过分突出，矫枉过正，又要确保伤椎前移适度，避免对脊髓和神经根造成压迫，以伤椎椎弓根与螺钉末端距离0.5 cm为宜。