张天宇 郭英

招风耳畸形是常见的先天性耳郭畸形之一，以突出、较大的耳郭为特征，多为双侧，也有单侧发病，发病率约为5%[1]。先天性招风耳畸形构成耳郭的皮肤和软骨含量基本没有缺失，作为一种形态畸形，主要表现为耳甲过度发育，对耳轮形成欠佳，耳郭上半部形态扁平，耳甲与耳舟角度呈大于150度状或者消失，耳轮外缘远离颅侧，临床上认为耳轮缘到乳突的垂直距离大于2 cm是诊断为招风耳的一个重要标准[2]。

相比更加严重的结构畸形，招风耳畸形虽然没有功能缺陷，但是出于美容和社交心理影响，求治者众多，古往今来有数百种手术技术用于矫正这一畸形[3]。随着时代的发展，手术方法也在不断改进，不仅体现在手术方法的多样化和减少复发率，而且越来越关注细节，以减少创伤和减轻术后疤痕。耳模矫正技术用于新生儿招风耳畸形的矫正取得了满意的治疗效果[4，5]，但由于耳模矫正技术开展时间较短，仍有大量招风耳畸形患者未得到有效矫正，手术仍是主要治疗手段之一，本文就招风耳畸形的手术治疗进展进行介绍。

1 手术年龄和适应症

作为一种轻微的先天畸形，招风耳不影响耳的听力和功能，属于美容范畴，因此，不是所有的患者都需要手术治疗。只有那些因为个人或者其他原因对耳郭特别在意的患者，主动提出治疗要求时才是手术的适应症。招风耳整形手术的适宜年龄应从耳郭的生长、软骨的柔韧性、继发于耳郭畸形的心理特点和患者对手术的耐受程度等多方面综合考虑。

就外科麻醉的安全性而言，大部分1岁以上小儿即可耐受全身麻醉，因此，只要患者家属有手术意愿均可开展手术治疗。从耳郭的生长发育特点考虑，有学者担心过早进行手术会影响耳郭的生长发育，但Ellis等[6]对行耳郭软骨切除术的患儿(最小手术年龄4岁)随访7年，发现手术后耳郭仍然继续生长，耳郭高度和宽度比例正常增加，术耳与对侧耳的生长发育一致。

Pawar[7]、Adamson[8]等指出随着年龄增长，患者耳软骨硬度增加、可塑性降低，可能会增加手术难度，术后易复发，因此，建议早期开展手术治疗；但5岁以下的儿童较少关注其外貌，且较难配合术后换药拆线，护理方面也存在一定难度，因此，目前认为5～6岁开展手术治疗较为合适[9，10]。

2 手术技术

招风耳的手术方法目前已超过200种[11]，大多数是在经典的Mustardé法[12]、Stenstroem法[13]及Converse法[14]基础上合并和改良后形成的。虽然方法种类繁多，但手术的最终目的都是重塑消失的对耳轮及其上脚，降低耳甲腔的高度，从而使耳轮外缘至乳突的距离小于2 cm，使患耳接近正常的耳郭形状。因此，手术的核心是围绕以下三部分展开。

2.1对耳轮成形 招风耳患者的典型表现为对耳轮形成不全或者消失难以识别。近年来有学者通过术中精细解剖[15]，发现招风耳畸形患者耳郭软骨过度发育，耳后横肌、耳后斜肌发育欠佳或者缺如，不能有效地形成对耳轮、三角窝等结构。临床工作中发现，当重塑对耳轮样结构后，耳郭扁平、过大的形态会明显改善。

1963年，Mustardé[12]提出利用永久性褥式缝合埋线法塑造对耳轮，以矫正招风耳。首先采用美蓝穿刺的方法标记对耳轮两侧，切开耳郭后皮肤，将皮肤及皮下组织在软骨膜表面向两侧分离,充分暴露软骨表面标记点，用不可吸收线进行4～5对褥式缝合，使得软骨向前折叠、突出形成对耳轮样结构。

Converse等[14，16～18]认为单纯折叠容易复发，采用两侧平行于对耳轮的方向切开耳软骨，然后将软骨向内缝合成管状，以形成新的对耳轮。这种软骨管成形法重新塑造软骨的形态，手术效果好，但是存在会永久改变软骨形态的缺点,切开部位不当或者切开过深容易形成软骨管嵴，使得对耳轮僵硬不自然，即使术后效果不好，也难以进行修复。

由于手术是在软骨表面进行褥式缝合，特别是当软骨较厚的时候，缝合张力大易造成软骨撕裂，影响效果的稳定。减弱对耳轮的回弹需从软骨弹性的强度和记忆性着手，Hafiz等[19]认为在软骨表面进行破坏性操作(如切开、擦刮或刻痕等)，可打破其交互应力的平衡，软骨会自动地向未被破坏的一侧弯曲。Stenstroem[13]最早将这一原理应用于招风耳整形术，取得了满意的效果。通过表面划痕、楔形切除、磨削等手段处理软骨表面可以有效地矫正招风耳畸形，减少术后复发[11，19～22]。

Valente[23]报道了一种完全解决软骨张力的对耳轮成形术，通过术前精准设计，在对耳轮上切开一个完整的切口来解剖耳郭，从三角窝到对耳轮分叉，将耳轮和对耳轮完全分离，这种方法使得软骨的回弹力完全消失，通过可吸收缝线的褥式缝合就可以轻松形成对耳轮，获得自然美观的耳郭外形，通过3～10年的随访，60例患者中仅有6例(10%)患者耳郭上极出现轻微的单侧复发，满意度高达98.3%。

Tas等[24]认为手术中完全不需要在软骨上做任何切除和缝合，只需解剖出耳后筋膜瓣将其掀起后直接和耳舟软骨缝合，就可以形成自然折叠成形的对耳轮，此法不依赖于Mustarde褥式缝合法，这样的处理简化了手术操作，大大降低了术后并发症。

2.2耳甲软骨的处理 作为耳郭的基石，耳甲的突出度决定着耳郭的大小。越来越多的学者关注耳甲在耳郭美学中的作用，Furnas等[25]认为将耳甲向后旋转与乳突骨膜固定可以改善耳郭上2/3的畸形，这一方法简单有效，对于轻度招风耳是一种创伤较小的手术选择，但是如果旋转过度会造成外耳道口狭窄[26]。因此，这一方法大多数情况下是作为对耳轮成形术后的补充，很少单独开展。

通常需要对招风耳患者耳甲软骨进行部分切除或者打磨，使得耳甲肥厚得到有效的改观[27，28]，从而使得对耳轮的折叠更加容易并且使术后效果更加稳定。Gualdi等[29]对120例患耳从耳后切除部分元宝状耳甲软骨的同时切除上极和下极两个三角形软骨，这一手术的创新点还在于切除耳甲腔软骨后，结合软骨表面划痕释放软骨张力等必要操作，仅靠外部的加压包扎可以良好地完成对耳轮的塑形，而无需进行软骨的缝合，有效地减少了并发症和术后复发，总体满意度达94%，提示切除关键部位软骨可以永久性改变软骨张力。

2.3耳垂前突的处理 很多人认为招风耳属于耳郭上2/3畸形，很少去关注耳郭下1/3耳垂的前突。有学者认为，当对耳轮折叠后，耳甲腔和对耳屏之间的软骨折叠可引起耳轮尾部的上翘，加重了耳垂的突出。耳垂是否美观对称，应当作为招风耳矫正术后效果的一个重要评判指标。从正面看耳轮边缘和耳垂在同一条直线上，为满意的术后效果，应尽量避免矫正不足或者对耳轮过于突出。

如何解决耳垂前突，Gosain[30]的方法是切除耳垂后方较多皮肤，并将耳垂深部固定在乳突筋膜上。Janis等[31]使用改良的鱼尾切除法来矫正突出的耳垂，有学者提出为防止术后“电话耳畸形”出现，可在招风耳矫正术的基础上加用Z成形[32]或V-Y成形[33]技术来延长耳垂的形状。Bauer等[28]认为在切除耳甲软骨下端后，将耳甲断端和耳轮尾端软骨重叠缝合会使耳垂向后倾斜，避免前突。Daichi等[34]提出如果是由于对耳屏肌发育过大或者止点异常造成的耳垂前突，通过术中解剖对耳屏肌并将其剪断，从而使耳轮尾端自由，如果改善不够明显可以同时行部分软骨切除等操作，该技术难度在于术中对耳屏肌的识别。

3 手术切口的选择

招风耳手术中最重要的两个步骤是对耳轮的形成和肥大耳甲腔的处理，而手术切口的选择可以是耳前切口，也可以是耳后切口。

传统的方法认为耳后切口有利于对耳轮的折叠成形和耳后多余皮肤的切除，也有作者认为耳前切口可以更好地控制耳甲切除的大小[28]，甚至建议采用多个切口，在处理耳甲软骨时可以从耳甲腔前面进入，并且认为在耳甲腔底板边缘切开操作方便，这一步骤要首先完成，即先切除耳甲腔外侧壁新月形的片状软骨，然后再做耳后切口进行对耳轮的重建和耳后皮肤的切除。Bauer等[28]认为，从前面做切口便于直观进行操作，不但可以准确地评估耳甲肥厚的程度，而且通过耳甲腔和对耳屏连接部位的处理可以调整耳垂的位置。关于耳后的皮肤切口，从最初的梭形切口到之后的哑铃状切口(或者元宝状切口)被更多医生使用，无论何种切口其目的在于暴露软骨利于后续操作，而无需切除过多的皮肤。

尽管该手术后耳后疤痕并不明显，但是小切口微创手术较开放手术具有容易恢复和不需要长期包扎的优势。Fritsch[35]最早运用了这项技术，事先标记好需要软骨固定的部位，经皮肤小切口进入，使用不可吸收缝线缝合软骨并进行耳甲和乳突筋膜的固定。Mehta等[36]对小切口招风耳矫正手术的效果进行回顾性分析，患者均无并发症(感染、血肿、软骨坏死等)发生，复发率仅为13%，作者认为小切口招风耳矫正术不仅侵入性较低，而且与开放式耳郭整形术同样有效。

Kang等[37]设计了一种由镍钛合金材料制成的永久性植入物Earfold，可以代替缝线来矫正7岁以上的招风耳患者，具有手术操作时间短、皮肤切口小的优势；Earfold系统包括三个主要部分:预折叠定位器、永久植入物和Earfold导入器，与传统缝线技术不同的是，Earfold不是通过后置缝合来增强对耳轮的形状，而是通过前置金属植入物于耳前软骨膜下进行矫正。

综上所述，虽然招风耳畸形运用传统的手术方式即可改善，并可获得较高的满意度，但依然有学者在不断地改进。改进的动力已经不再满足于减少复发和术后血肿、继发畸形等并发症，而是根据不同类型的招风耳选择最合适的手术方法；深入研究软骨生物力学特点，采用最少的破坏性操作形成美观持久的对耳轮；依靠耳内、外肌的精细解剖分析招风耳畸形以及耳垂位置异常的原因，使操作更加精细化。经过数十年的改进，招风耳畸形矫正术已经从简单的耳郭缩小或者耳郭折叠手术，转变为体现手术细节处理和外科医生审美标准的高要求整形美容手术，随着耳郭立体测量定位和人工智能技术的应用，耳郭的美学会受到进一步的重视和提升，而这也将推动耳郭整形手术的进一步发展。