马合龙 赵艳平

(鲁西骨科医院手足外科 ， 山东 聊城 252000 )

在工作及生活中，由于碰撞、切割、挤压、牵拉等操作，致使指伸肌腱止点断裂比较常见，临床上对于指伸肌腱止点处的撕脱断裂，及部分伴有较小撕脱骨块的伸肌腱止点断裂，临床上治疗方法很多，如夹板或支具固定等保守治疗[1],肌腱与末节指骨缝合固定[2],带髌骨韧带重建法[3]，利用Prolene线捆扎固定加用克氏针辅助固定方法[4],微型骨锚及钢丝固定重建伸肌腱[5],以及其他缝合方法[6]等。本院手足外科对2017年3月-2019年1月期间21例Ⅰ区指伸肌腱损伤的患者采取经皮肌腱锁边缝合法重建指伸肌腱止点手术治疗, 并跟踪随访, 取得了不错的效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组共21例21指，选择标准为Ⅰ区指伸肌腱损伤的Ⅰ型和Ⅳ型，并Ⅳ型中骨折块较小伴有伸肌腱止点撕脱断裂，其中男性15例，女性6例；年龄3-47岁，平均年龄34岁。示指5 例，中指7例，环指3例，小指 6 例。X线片检查示7例伴有撕脱骨块，其中9例开放损伤急症行手术治疗，12例闭合损伤中，1周内手术治疗7例，3周内3例，2个月内1例，半年内1例。后期全部病人均跟踪随访，时间3个月-1年，平均8个月。

2 手术方法: 均选择臂丛神经阻滞麻醉。术中取手指DIP背侧行Z形切口, 如有创口则可延长切口充分暴露肌腱断端，肌腱清创不宜有明显缺损。远指间关节给予用直径1.0 mm克氏针固定于平伸位或稍背伸位, 使断裂指伸肌腱断端靠拢; 以 4/0双股尼龙套线先在伸肌腱止点以远的侧背部皮肤上缝线并打结锁住,缝线打结处可放置预置小纱布块，防止压迫皮肤，然后经远端皮肤进针，在肌腱断端近端约0.3 cm处自深层向背侧穿出，止点伴有撕脱骨块的，可紧贴小骨块近端出针，末节指骨基底背侧可轻微去除少许骨质，使接触面粗糙，利于骨腱愈合，牵拉肌腱向末节指骨基底肌腱止点处靠近，使伸肌腱止点紧贴骨面，缝针向近端肌腱边缘行锁边缝合2针，在肌腱断端近端约1cm处缝针横行穿过肌腱，再对侧再锁边缝合2针，再距断端约0.3cm处自肌腱背侧向深层穿出，如有小骨块的在小骨块近端背侧面穿出，再自远端指侧背方皮肤上穿出，再缝合1针，拉紧肌腱缝线打结，打结处可放置小纱布块，腱周组织可以用4/0可吸收线修复3-4针，止血彻底, 关闭切口。

3 术后处理：术后早期不需要再行石膏或支具固定，手术后约6周拔出固定克氏针，手指开始主动屈伸活动锻炼，夜间佩戴手指支具保护2周，再逐渐加强被动功能锻炼。其中有11例患者来院由康复医师行功能锻炼，10例患者自行功能锻炼，从后期随访来看，康复医师行功能锻炼的患者指关节功能要优于自行锻炼患者。

4 结果：患指功能评定以Dargan功能评定[7]方法，本组 21例, 末节手指功能均得到恢复，经评定优15例, 良 6例。优良率达到100%。21例中其中有2例皮肤外缝线打结处早期有轻微皮肤压痕，皮肤颜色稍发暗，未见明显发黑坏死，后期均自行恢复。

讨 论

由于碰撞、切割、挤压、牵拉等操作，致使指伸肌腱止点断裂在临床中比较常见，并经常伴有末节指骨背侧撕脱骨块，它是由于手指伸直时屈肌腱强力收缩或近指间关节伸直时外力作用于指末端而引起。由于DIP关节掌侧皮肤、厚实的掌板及屈肌腱的屈指肌力使远指间关节具有较强的屈曲趋向，而背侧指伸肌腱终腱菲薄，力量薄弱，因此伸肌腱的轻微松弛即易出现锤状指畸形，丧失伸展功能。所以在治疗上以恢复远指间关节伸屈肌力的平衡及伸肌腱长度为目的，即在伸肌腱止点愈合前要有稳定、持续的过伸力量[8]。闭合外固定所采取的保守治疗固定效果易丢失，伤后肌腱易回缩,使肌腱断端不能恢复其原来连续性, 只达到瘢痕愈合，导致伸肌腱延长，伸指力量减弱; 手术治疗可恢复肌腱的原来连续性,修复后强度良好，肌腱易愈合, 防止伸肌腱疤痕愈合延长，减少外固定时间及外固定所带来的并发症。因此在治疗上应尽量采取手术来治疗伸肌腱止点断裂[2]。

此手术方式的优点: 经皮肌腱锁边缝合简单易行、费用低、基层医院易于推广，因肌腱边缘缝合时行锁边，肌腱不易撕脱，再次断裂，并较细小的克氏针固定DIP平伸位或稍背伸位，能够使DIP得到可靠的固定，对经皮的缝线可减少对皮肤的剪切力，减少缝线周围皮肤的坏死，确保肌腱断端的愈合，而不会出现伸肌腱松弛。6周后可早期拔出克氏针，指导下早期主动功能锻炼，利于关节功能的早期恢复，避免僵硬。夜间支具的佩戴可早期防止肌腱的再次断裂。该手术的缺点：伤口拆线时需注意勿把皮外缝合肌腱的缝线拆除；皮外缝线打结处易出现局部皮肤血运障碍，但在缝线打结处放置小纱布块，可减少皮肤的压迫；克氏针易损伤关节软骨，但因选择的克氏针较细，损伤并不明显，经过后期的功能康复锻炼，关节活动均良好。但这些缺点仍需我们不断的摸索与改进。