李风帆 曹庆堂 王宏远

目前研究最热的是种植体唇侧骨量对美学的影响，种植修复后唇侧软组织形态与唇侧骨板的厚度密切相关，是即刻种植美学修复效果的重要因素[1]。通过对比研究发现，在上颌前牙种植修复的患者中，即刻种植与延期种植对于种植体的留存率无明显差异[2]。美学效果研究证明与延期种植相比，前者更具优势，尤其在改善美学效果、延缓牙槽骨吸收、提高满意度方面[3]。因为义齿种植后即刻修复的美学效果较延期种植更好，单颗前牙种植即刻修复更容易获得种植体周围软组织形态[4]。此外软硬组织是否缺损及前牙即刻种植中植体植入深度同样影响种植义齿修复的美学效果和远期功能。自体软组织移植似乎有助于防止口腔种植体周围的粘膜衰退和软组织炎症[5]。因此，为提高种植义齿修复效果，提升医师设计、诊疗水平，对影响前牙区种植修复后美学的相关因素有必要进行如下总结。

1.种植体唇侧骨量与牙龈生物型对美学的影响

因为软组织的形态是由其相对应的下方骨组织的形态与结构所决定的，因此唇侧牙槽嵴顶高度决定了唇侧牙龈高度。牙槽骨上覆盖的软组织即牙龈生物型可分为厚龈生物型、中厚龈生物型和薄龈生物型。牙龈受到刺激后有发生退缩倾向而影响美观及美学修复效果。较厚的龈组织能够降低上颌单颗牙缺失修复的美学风险，能够有效的遮盖种植体与龈下金属部分，有利于种植体周围软组织的美学效果的长期稳定。中厚龈生物型存在较大的美学风险，牙龈为薄角化组织和圆钝的龈乳头，远期效果的可预期性随之降低。薄龈生物型的牙龈薄而脆弱，有利于形成自然的牙间乳头，若骨的支持量足够，薄龈生物型可形成预期的美学效果[6]。不同牙龈生物型对上前牙全瓷冠美学修复效果具有较大的影响,因此需要根据不同类型的牙龈生物进行分析,以制定良好的美学修复效果,更好地提高患者的满意度[7]。

Zekry等[8]对3618颗正常牙齿的唇颊侧骨板的厚度进行测量后，发现前牙区牙槽骨唇颊平均厚度为0.9 mm，前牙唇侧骨板厚度在2 mm左右的只占总体的0.6%-1.8%，并且逐步向后牙区递增。Nisapakultorn等[9]的研究证实了这一点，同时，他还发现唇侧牙槽嵴的厚度与唇侧牙槽嵴垂直向吸收程度有关，通过影响唇侧牙槽嵴顶高度来间接影响唇侧牙龈高度，但是这种影响并没有显著性。有研究证明，提取后牙槽嵴顶的水平宽度与基线时唇侧骨板的厚度无关[10]。当上前牙缺失时，需要种植修复。钟金晟等[11]通过研究证实，种植体修复远期美学效果保证与植体植入时的理想三维位置及唇侧牙槽骨的厚度密切相关。因此多数学者认为在前牙区种植唇侧骨板至少应该有1mm的厚度，通常唇侧骨板厚度小于1.4mm会增加骨吸收的风险，因此为了保证种植体唇侧软组织美学效果的稳定，一般前牙区种植体唇侧骨板厚度应大于2mm[12-13]。有研究表明对种植8年的患者进行随访，患者垂直软组织水平和红色美学随时间保持稳定，患者总体满意度较高，植入上颌前部的单个种植体的唇侧骨量会发生显著的变化，因此在植入时应考虑到这些骨的变化[14]。但近期也有研究表明[15]，唇侧骨组织厚度0.5-1mm与≥1mm骨吸收情况相似，而骨厚度＜0.5mm的骨吸收和牙龈退缩更为严重。除了唇侧骨板易吸收的风险之外，种植方向在前牙种植中也存在一定风险。因牙槽嵴的唇侧骨壁较薄，牙槽嵴基底向腭侧下陷，如与邻牙方向一致植入种植体时，则有唇侧壁穿通的危险，这就要求术者应事先或同期植骨，同期植骨对于种植修复美学大有益处。因此对于唇侧骨板的厚度较薄的患者，建议在即刻种植中进行同期植骨。

2.延期种植与即刻种植的美学对比研究

2.1 种植时间节点对修复美学的影响 近年来，关于即刻种植的文献报道表明，即刻种植的种植成功率和常规种植相比并无明显差异[16-17]。有研究表明[18]，在拔除患牙后，创面愈合的过程中牙槽嵴的高度和宽度会发生改建，在垂直方向上牙槽嵴骨水平会降低，在水平方向牙槽嵴骨壁外侧会发生吸收。并且一般需要拔除的患牙多是外伤或者感染后的牙，其牙槽骨再生是不可预期的，往往导致龈外展隙过大，获得“黑三角”的可能性也会增大。同时，有学者对拔牙后骨吸收情况进行研究[19]，发现在拔牙后3个月到6个月，随时间推移，在拔牙窝愈合的过程中，拔牙后的时间越长唇侧牙槽骨垂直方向和水平方向的骨吸收的越严重。因此早期有研究认为，即刻种植可有效地防止牙槽嵴吸收，较好地保存牙槽嵴的高度和宽度。但临床研究和大量的实验逐渐发现，拔牙术后主要是在唇侧骨壁发生改建时导致骨吸收较明显，而牙槽窝改建与骨壁吸收两者没有必然联系，与种植体何时植入没有太大联系[20]。但目前有研究表明，美学区即刻种植的种植体边缘骨吸收速度小于延期种植,有利于延长种植体寿命。不翻瓣术可提高修复后的美观度，在选择合适病例的前提下,不翻瓣即刻种植能够达到良好的临床效果[21]。种植体周围牙槽骨的近远中和垂直方向的骨出现吸收情况均在即刻种植术后12个月[22]。因此即刻种植对美学效果的影响还需长期临床观察。

2.2 义齿即刻种植在上前牙修复患者中的美学效果 义齿即刻种植与延期种植比较，有研究比较了上颌前牙区单颗义齿即刻种植和延期种植负荷1年随访的美学结果得出即刻种植对美学没有负面影响[23]。因此即刻种植的优势在于：①利用现有的拔牙窝做为导向，即刻种植中种植体的种植方向及位置更为接近自然牙列，更能符合生物力学及解剖学要求；②一般沿患牙做沟内切口，减少破坏种植体周围软组织的天然形态，使牙龈形态恢复的自然，龈乳头丰满，美学效果更接近于天然牙周围的软组织形态；③缩短治疗时间，而且给患者造成的创伤比延期修复小，减少一次开创操作，使患者在治疗期间减少口腔无咀嚼功能及面容不美观的时间；④种植体的骨结合能够实现与牙槽窝同时愈合，合理的利用现有的牙槽嵴高度和自体骨，减少牙槽骨吸收，能够有效地保证患者牙槽嵴丰满度；⑤避免因长期缺牙影响患者的面部形态美观、发音和咀嚼功能[24,25]。由于种植体与拔牙窝的形态不一致，患者的牙根的形态存在差异，而种植体的型号是相对固定的，使得在种植周围与牙槽骨组织间存在间隙，所以种植体初期稳定性还存在一定的风险，但即刻种植时采用了微创拔牙，减小了对软组织的损害，在一定的程度上有效的保证了骨组织的高度与厚度[26]。

张华金等[27]通过术前及术后12个月测量研究得出：上颌单颗前牙即刻种植修复具有治疗时间短、患者所受创伤低、种植体成功率高、种植体周围牙槽骨吸收量低、种植体周围软组织塑形效果好、患者满意度高等优点，尤其是上颌单颗前牙即刻种植修复对患者植体周围软组织的近期疗效优于延期种植修复，但长期效果还有待研究。

2.3 义齿种植后即刻临时修复在上颌前牙修复患者中的美学效果 义齿种植后即刻临时修复是指在种植手术中，当植入扭力≥35N·cm视为早期固位良好[28]，种植体获得初期稳定性，在植体植入后软组织伤口恢复后即刻进行临时修复，疗效与安全性较高，且可以缩短治疗时间。王春梅[29]研究证明上颌前牙区种植义齿后行即刻修复的短期美学效果较为理想，可显著提高患者的治疗满意度，骨吸收量少，美学效果良好。在患者的患牙拔除后，牙槽骨愈合期间,由于患者的拔牙位点没有牙齿的相对固定作用,周围软组织在愈合过程中细胞进行繁殖容易无形态，所以患者在上颌美学区单颗前牙缺失时选择即刻种植修复术，降低患者牙列缺损的时间,制作即刻临时修复可使患者红色美学(PES)和白色美学(WES)评分明显升高,患者满意度也随之升高[30]。同时，吴敏节[31]等研究证明，上前牙即刻种植即刻修复与常规种植修复3年后的软、硬组织的变化无明显差异，值得在临床工作中进行推广。因此在前牙区可做即刻种植修复达到美学效果。

3.软硬组织美学风险与前牙即刻种植中植入深度

3.1 三维有限元分析种植体植入深度对美学影响 郑群英[32]采用三维有限元方法建立平台转换种植系统的模型，研究在前牙区平台转换种植系统的应用，平台转换种植体植于牙槽嵴顶水平下可以改善牙槽嵴顶应力分布情况，比常规种植体有明显的优势，水平方向的分力将增加牙槽嵴顶骨组织受力，应尽量避免。上前牙即刻种植多数学者在唇腭向及近远中向的植入位置上已经有实验数据可参考，但在植入深度上没有长期实验数据做理论支持。要想进一步增强美学效果，种植体的植入深度应在适当的范围内，种植体植入的过浅或过深将会影响美学效果。

3.2 临床分析种植体植入深度对美学的影响有研究者做动物实验证明，植入物放置得越深，上皮和结缔组织就越长，当种植体和基牙之间的微间隙被放置在骨头的更深处时，不会导致额外的骨丢失[33]。罗佳等回顾性研究，当种植体植入在牙槽嵴顶以下有利于将种植体颈部边缘骨组织长期(3年以上)维持在种植体肩台水平[34]。曾有研究表明，种植体周围的软组织的形态情况取决于骨嵴顶的高度，即软组织的形态依赖于种植体边缘骨[35]。所以边缘骨的高低直接影响软组织的丰满度及美观。

4.种植体植入三维位置对修复效果的影响

上颌切牙的种植一般在距牙槽嵴顶3mm唇侧或腭侧处做切口，种植体的植入位置应稍偏腭侧，以便用螺丝从种植义齿腭侧固定，种植体的植入方向应与邻牙长轴基本平行，并居牙槽骨唇腭距离的中点。如采用即刻种植应注意微创拔牙，既不损伤，不扩大牙槽窝骨壁，植入种植体长度应≥12-15mm并超出牙槽窝根尖，以达到种植体的初期稳定性[36]。

种植体植入理想的三维位置包括以下几个方面：①种植体与天然邻牙根面至少1.5-2.0mm，距离过近种植体周围血供不好可并发牙槽骨吸收，导致种植体的留存率降低，或容易导致不良的外展间隙与穿龈轮廓;距离过远可导致龈乳头无法充填邻间隙，形成“黑三角”。②为了防止损伤神经，种植体的底端距下颌神经管壁上缘、颏孔的上缘骨质厚度应大于1-2mm。③在种植体植入区颊舌侧骨板厚度至少要超出种植体直径2mm，及在颊侧至少要有1.5mm的骨板厚度，在舌侧至少要有0.5mm的骨板厚度，前牙唇侧骨板至少有1mm的厚度。④种植体与种植体之间距离不少于3mm；2枚种植体轴心之间的距离应大于6-8mm。⑤种植体与修复体的长轴应基本一致，以保证种植体唇侧软组织的长期稳定。⑥种植体顶部建议在牙槽嵴水平或位于骨缘下2mm，以避免骨吸收引起种植体暴露，以及为后期上部结构预留穿龈空间[28,37]。为获得种植体良好的三维位置，需对缺损的骨组织进行增量处理。为了精确种植位点，可使用3D打印种植手术导板可降低种植体植入的位置和角度误差,提高种植体植入的位置精准度[38]。

5.软组织对前牙修复效果的影响

5.1 诱导牙龈成形术对前牙修复效果的影响在潜入式种植中，做二期手术时可做第一步牙龈成形，研究证明交叉切开翻瓣法在牙龈曲线形成和牙龈乳头再形成有明显优势，更易使患者满意[39]。若在非潜入式单颗前牙即刻种植后采用临时冠诱导牙龈成形，临床上具有可行性、短期美学效果可靠,患者满意度较高,但需要严格把握适应证[40]。也有研究表明，与单独处理软组织轮廓相比，使用即刻修复的即刻单颗牙义齿临时冠修复可保持软组织轮廓和美观[41]。因此想要达到理想的美学效果，可在手术切开方式和诱导牙龈方面选择以上方式。

5.2 种植体周围软组织移植术 种植体周围的角质化组织缺损与牙菌斑积聚增加、牙龈炎症或金属颜色透过软组织显色有关。游离牙龈移植是一种可预测的治疗角质化组织薄或缺损的方法。游离牙龈移植可以增加牙齿和种植体周围的角化组织区[42]。通过研究可知，软组织移植手术可带来更好的种植体周围健康：(1)使用自体移植物获得角质化粘膜，种植体周围牙龈出血指数得到更大改善，边缘骨水平更高；(2)使用边缘骨损失明显较少的自体移植物增加粘膜厚度[43]。软组织移植技术经常被提议用于立即植入以增加软组织缺陷，包括腭结缔组织移植或胶原衍生支架的使用。然而，这两种方法都有明显的缺点，因为收集的胶原蛋白具有较高的患者发病率，胶原蛋白支架仍然是无血管和无细胞的，存在感染/植入物污染的风险。最近，富含血小板的纤维蛋白被提出作为加速软组织伤口愈合的经济和生物手段。与即刻植入相结合，富含血小板的纤维蛋白提供了一种易于获得的低成本再生方式，为改善植入物周围软组织的附着提供了一种有效的方法[44]。

综上所诉，影响前牙种植美学是多因素作用的结果，包括唇侧骨量，种植时间，种植位置，软组织量与形态等，所以对如何提高种植美学修复效果值得我们深入研究。