王恩洪 郭玉楠 杜安石

( 成都东区爱尔眼科医院 四川 成都 610056）

1.病例介绍

病例1，蒲××，女性，52 岁，于2018 年5 月2 日入院，5 月7 日出院。患者主诉“右眼溢泪19 年，溢脓1 年半”，15年前在当地医院行“泪道置管”治疗，记不清是否拔管，术后溢泪减轻，1年半前右眼出现溢脓。入院时查右眼泪囊区挤压征（+），泪道冲洗：右眼经下泪小点冲洗大部分对返，少量入咽，可见白色分泌物返流。诊断“右眼慢性泪囊炎；右侧泪道异物？”，入院后完善各项术前检查，无手术禁忌，于2018 年5 月3 日在神经阻滞麻醉下行经鼻内镜右侧鼻腔泪囊吻合+泪道异物取出术，术中切开泪囊后，发现泪囊内可见一白色胶管状异物，自泪囊、鼻泪管内完整取出长约4cm 泪道置管。术后常规预防感染、对症治疗，门诊随访，术后溢脓消失，随访半年无溢泪，泪道冲洗正常。

病例2，田××，女，34 岁，于2018 年11 月13 日至11月17 日在我院住院治疗。患者主诉“右眼溢泪17 年，加重1 年”，13 年前因右眼溢泪，在外院住院治疗，行右眼泪道手术治疗（具体诊治不详），术后溢泪症状减轻，1 年前患者溢泪加重。入院查右眼泪囊区挤压征（+），结膜轻度充血，结膜囊可见分泌物，泪道冲洗：右眼下泪小点进针，可入泪囊，冲洗液部分上返，少量入咽，见黄白色分泌物；上泪小点进针，冲洗液大部分上返，少量入咽，见大量黄白色分泌物。入院完善常规术前检查无手术禁忌，于2018 年11 月14 日在全身麻醉下行经鼻内镜右侧鼻腔泪囊吻合术，术中收缩鼻甲粘膜后，检查下鼻道鼻泪道开口，疑似管状异物存留，切开泪囊后，向鼻泪管方向仔细找寻异物，终自泪囊逆行取出长约3cm 泪道置管。术后常规预防感染、对症治疗，治愈出院，门诊随访至今无溢泪、溢脓，泪道冲洗正常。

2.讨论

泪道狭窄、泪道阻塞、慢性泪囊炎是眼科常见泪道疾病，泪道探通、扩张术，泪道插管术，鼻腔泪囊吻合术是治疗这些疾病的常规方法[1]。泪道插管术包括顺行插管术及逆行插管术，各种泪道管品种繁多，材料不一，如硅胶、玻璃、金属等，有不同的形状设计及局部改良[2-3]。根据患者具体病情，可行单纯插管术，或行鼻腔泪囊吻合术结合泪道置管术，术后泪道置管多需取出，但如果医生交代不清，或患者依从性差，不复诊或不遵医嘱未取出，可导致泪道炎症，溢泪、溢脓复发。我院两例患者均未行泪道置管取出，以后发生慢性泪囊炎。

泪道异物并不罕见，医源性泪道异物多有泪道手术治疗史，参考既往手术史，术中必要性的泪道探查可发现异物。临床上根据泪道异物的不同部位和性质，选用适合的手术方式。非医源性泪道异物也多见，异物类型和异物位置不一，张沧霞[4]等报道15 例泪小管异物，其中睫毛、木屑各6 例，麦芒3 例，在裂隙灯显微镜下使用显微镊取出，或使用注射器针头针尖刺入异物后剔除。王朋[5]等报道泪囊内牙刷毛存留一例，尝试泪道内窥镜下取出未成功，行泪囊切开后取出。雷流星[6]报道鼻泪管缝衣针一例，行鼻腔泪囊吻合术取出。我院两例泪道异物均为既往手术中留置泪道置管，位于泪囊、鼻泪管。

治疗慢性泪囊炎的标准术式是鼻腔泪囊吻合术，分经皮肤切口的外路手术，及经鼻内窥镜内路手术两种手术方式。使用鼻内镜的手术方式，在高清镜头的观察下，手术方式更加清晰、简捷、易行，更符合泪道系统解剖学特点，同时可矫正导致泪囊手术失败的鼻腔鼻窦疾病或解剖异常等因素。更因其避免了皮肤切口所留下的皮肤瘢痕而受到患者偏爱，成为热门的泪道阻塞和泪囊炎的治疗手段[7]。我院收治此2 例患者，均诊断慢性泪囊炎，均行经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术，术中取出泪道异物，治愈出院，术后随访效果满意。两患者分别在15 年及13 年前行泪道手术治疗，但无法提供病历资料，无法提供上次手术诊治过程尤其术后门诊复查诊治经过。病例1 患者明确自诉曾行泪道置管治疗，但反复询问病史，无法回忆是否取出泪道置管，我们考虑泪道置管未取出可能性大，术前做好泪道探查准备，发现异物后取出。病例2 患者无法提供上次手术治疗具体诊治资料，术中在鼻内镜下收缩鼻甲粘膜，检查鼻泪管下鼻道开口后，才发现可疑泪道置管存留，经探查后取出异物。如行传统外路手术，术中难以发现鼻泪管下鼻道开口异物，从而不会行鼻泪管探查，最终将导致泪道置管继续存留。此病例给我们启示，即使行经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术，对于既往曾行泪道手术治疗的患者，需常规行鼻腔尤其下鼻道检查。