袁晓亮 史红雷 施云峰 吴浩然 王瑞涛 曹伟

（常州市武进人民医院泌尿外科 江苏 常州 213000）

泌尿系结石极其常见，且位置、大小、数目也不尽相同，可引起肾绞痛、血尿、少尿甚至无尿、急性肾功能不全等，给患者带来很大的痛苦[1]。泌尿系结石的治疗以微创为主，如输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜等。各种术式各有利弊，但合适术式的选择能为患者减少病痛及负担。

输尿管镜手术在泌尿系结石治疗上占有重要地位。输尿管硬软镜联合手术对泌尿系多发结石治疗的优势尤为突出。本研究通过对我院2015 年12 月—2019 年9 月的43 例多发结石的治疗的观察来评价输尿管硬软镜联合在治疗泌尿系多发结石的疗效。

1.资料与方法：

1.1 一般资料

选取我院2015 年12 月—2019 年9 月收治的多发尿路结石的患者43 例，其中单侧输尿管结石11 例，同侧输尿结石、肾脏结石15 例，一侧输尿管结石、对侧肾脏结石12 例，一侧输尿管结石、双侧肾脏结石3例，双侧输尿管结石1例，双侧输尿管结石、双侧肾脏结石1 例。其中年龄23 ～75 岁，男性26 例，女性17 例，21 例合并高血压，4 例合并糖尿病。

1.2 方法

所有患者均采取二期手术：一期行经尿道输尿管硬镜下气压弹道碎石术+D-J 管置入术，二期行经尿道输尿管软镜钬激光碎石术+D-J 管置入术。

一期手术采用WOLF F8/9.8 输尿管硬镜进入膀胱，置入导丝至输尿管，输尿管硬镜在液压泵灌注下沿导丝进入输尿管予以碎石，先行处理输尿管结石，再二期软镜处理肾结石，如输尿管结石碎石失败则置入D-J 管，二期输尿管软镜处理。

二期手术采用硬镜进镜拔除D-J 管，沿导丝置入输尿管软镜鞘至肾盂，采用人工低压灌注，经软镜置入200μm 光纤，调整钬激光(1.0J/8 ～10Hz)将结石粉碎至直径＜3mm。较大块状结石，予套石篮取出，剩余部分残石自行排出。术后留置D-J 管，术后查KUB 明确碎石效果及D-J 管位置。留置D-J 管1-2 月，拔除后复查肾脏B 超、肾功能。

2.结果

手术情况：输尿管硬镜手术时间（10 ～101）min，平均（29±17）min；输尿管软镜手术时间（30～167）min，平均（71±30）min。输尿管结石长径（0.5 ～2.3）cm，平均（1.2±0.4）cm，肾脏结石长径（0.5 ～3.0）cm，平均（1.2±0.5）cm。

并发症：1 例患者输尿管硬镜术后出现肾周血肿，术后4 月血肿完全吸收后行输尿管软镜碎石治疗。3 例术后出现严重感染，主要表现为高热，白细胞升高，CPR、PCT 升高，其中1 例尿培养屎肠球菌、1例血培养大肠埃希氏菌、1例血培养铜绿假单胞菌，分别予万古霉素、比阿培南治疗后痊愈出院。

结石残留：所有患者2 次术后2 周清石率81.4%（35/43）；2 次术后4 周清石率93.0%（40/43）；2 例残留较大结石，经ESWL 治疗1 ～2 次。4 例配合体位排石床体位排石。术后2 月拔除D-J 管后复查肾脏B 超，术前所有肾积水患者积水情况明显好转，肾功能恢复正常。

3.讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见病，发病率及复发率高，且多需手术干预。近年来，随着腔镜技术及设备的不断的发展及普及，尿路结石的治疗进入了全面微创时代，尤其是输尿管镜碎石技术的应用，给患者带来福利。输尿管镜碎石技术具有创伤小、出血少、恢复快、可重复等特点，成为泌尿系结石治疗的主要治疗方法。

输尿管硬镜碎石术是输尿管中下段结石的主要治疗方法，输尿管硬镜易于掌握且碎石效果显著，深受泌尿外科医生喜爱，优点在于其直视下进入输尿管，视野清晰宽大，操作空间宽敞，可放置气压弹道撞针或钬激光光纤，也可以置入异物钳或活检钳进行相应的操作。气压弹道撞针对输尿管壁的冷损伤较小，与之带来的并发症（尤其是输尿管穿孔及术后狭窄）也小[2]。但因其液压泵灌注高压，偶会引起肾脏包膜下血肿及严重感染，使得临床医生心有疑虑[3]。本研究中，出现1 例肾脏包膜下血肿及3 例严重感染案例。术后血肿的出现与术者的经验及操作密切相关，术中应严格控制灌注压力及控制碎石时间。当然，患者身体状态及肾脏条件也不能忽视，而且往往为主要原因[4]。术后感染的出现，往往手中有所征象，如碎石坚硬、输尿管鞘位置欠佳，尿液浑浊甚至存在脓胎。我们的经验如出现数个上述征象，需谨慎操作并尽快结束手术。

输尿管软镜适应输尿管上段、肾盂、肾盏结石的处理，因其可以弯曲，可以对肾盂、各个肾盏进行碎石。但是输尿管软镜的弯曲有一定的限度且受光纤的影响，对肾脏下盏碎石存在困难，尤其是肾盂肾盏交角较小时手术往往失败，但有研究报道提示术中改变患者体位或将患侧腰部垫高可改变结石在肾盂肾盏的位置从而降低手术的失败率[5]。如果结石较大较硬，输尿管软镜钬激光碎石效率往往较低，且需术后自行排石，为医生所诟病。

输尿管硬镜及软镜各有适应症且各有利弊，且结石的多发性及复杂性（如输尿管上段结石合并肾结石），往往需要输尿管硬软镜的配合才能取得理想的疗效。

临床上多部位多数量结石的患者并不在少数，单纯的输尿管硬镜或输尿管软镜很难取得满意的疗效。而采取一期输尿管软镜手术处理结石有10%左右的失败率[6]，这使得临床医生颇有顾虑，需慎重选择（尤其是初步开展输尿管软镜碎石的单位）。失败点主要表现在输尿管鞘位置欠佳，影响手术操作，且容易出现并发症。故本研究中采用分期处理结石，并取得良好疗效，虽需患者二次手术，但减少了损伤，避免了风险，我们认为这是术式一种处理复杂性尿路结石有效安全的选择。