刘怀军 郝宗耀 梁朝朝（通讯作者）

（1 安徽省涡阳县医院泌尿外科 安徽 亳州 233600）

（2 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科 安徽 合肥 230022）

复杂性肾结石多为鹿角样结石、多发性肾结石，对于无积水性复杂性肾结石，由于结石负荷大，穿刺空间小，手术的难度较大，术后的并发症较多。随着腔镜技术的发展，经皮肾镜取石术（PCNL）已逐渐成为治疗上尿路结石的首选方法，建立适宜的PCNL 入路通道是手术成功的关键。从肾上盏入路与肾下盏所成角度大，能够观察并处理肾小盏内结石，提升结石清除效果。而从肾中、下盏入路有时难以观察到与通道呈锐角的肾小盏内结石[1]。分析肾上盏入路PCNL 的临床应用及疗效，现具体汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2018 年1 月—2019 年10 月在我院泌尿外科治疗的30 例复杂性肾结石患者的临床资料。男12 例，女18 例，年龄25 ～74 岁，平均年龄（43.6±11.2）岁，病程3 个月～9 年，平均（4.0±2.2）年；所有患者均经B 超、肾脏螺旋CT 平扫或静脉肾盂造影检查（IVP）确诊为复杂性肾结石，均使用肾上盏入路PCNL 治疗，结石直径＞2cm，平均（2.9±0.5）cm；其中，完全鹿角型结石4 例，部分鹿角型结石8 例，多发结石18 例；合并肾积水24 例，无积水6 例；排除严重心肺功能障碍、凝血功能障碍等。

1.2 方法

30 例患者均行肾上盏入路PCNL 术，全麻，先取截石位，患侧输尿管留置F6 输尿管导管，膀胱留置导尿管，后采取俯卧位，使用Philip550 彩超探头置于十一肋间，了解肾脏结构，确定好上盏及结石的位置，测量皮肤至目标肾盏的距离，根据术前拟定的最佳经皮肾穿刺通道穹窿部入针穿刺，穿刺成功时可见尿液溢出，经穿刺针芯置入斑马导丝，到达集合系统，切开皮肤1cm，退出穿刺针，用筋膜扩张器沿沿斑马导丝扩张建立通道，由6F 分两步建立F24 经皮肾标准通道；将9.8F Olympus 输尿管镜插入鞘中，观察肾集合系统，找到结石，使用EMS 五代超声碎石清石，高压脉冲注水，将碎石冲出，较大结石用取石钳夹出。若单个通 道难以完全取尽结石，可在超声下建立第2 个通道进行多通道取石，以提高取石效果[2-3]。

1.3 观察指标

术后5d 复查B 超，记录手术时间、结石清除率、并发症发生率。

2.结果

手术时间40 ～110 分钟，平均65 分钟，术中出血量80-120ml，平均（100.4±11.5）ml，术后平均住院7d；单通道19 例（63.33%），双通道11 例（36.67%），一期手术24 例（80%），一期结石清除率91.67%%（22/24），有结石残余行二期手术6例（20%），将结石完全取净，无一改开放性手术；术后介入止血1 例（3.33%），无大出血、重要脏器损伤等严重并发症发生；术后随访3 个月，肾积水均有不同程度的改善，无输尿管狭窄发生。

3.讨论

PCNL 是临床治疗肾结石的主流术式，但手术成功的关键是建立最佳工作通道。通过最少的通道取尽最多的结石，且并发症发生率低，此为最佳通道。以往临床有从后中组肾盏入路的研究报道，认为中盏入路最为可靠安全，能够顺利进入上盏、下盏和肾盂，但这要求各盏间的夹角＞80°，可实际临床中各盏的夹角一般都＜80°，导致部分结石难以取净[4]。因此，后中组肾盏入路并不是理想的PCNL 入路方式。

经上盏入路为PCNL 术提供了新的选择，能够精简硬镜到达集合系统各个地方的路径，甚至能到达输尿管的更远端，具有居高临下、视野开阔、观察和清除结石效果好等优势，并可放置双J 管，操作更为方便、安全。PCNL 的优点总结如下：①采用彩超十一肋间定位肾上盏，穿刺时注意避开胸膜及肋间血管，根据肾脏的解剖，上半肾较下半肾位置较为固定，故建上盏通道时不易丢通道。②通道建立采用标准通道（F24）EMS 五代超声碎石清石，超声探杆自上而下，术中操作空间较大，有利于对下盏的背侧和腹侧盏结石清理，碎石和清石的效率较高。③肾镜在碎石和清时由于和肾脏的长轴一致，摆动时肾脏的顺应性较好，对通道和肾盏颈部的撕裂几率较小。故术中，术后并发大出血的几率较小，使手术的安全性大大提高。④对于平行盏结石或变异肾盏的结石，需要建第二或第三通道时，预留出更多的空间，由于第二或第三通道较上盏通道较远，故通道之间的撕裂机会发生较低，保证了第二或第三通道的镜体摆动范围宽松。避免不必要的并发症[5]。但术中操作应注意动作轻柔、提高手术操作技巧，以减少并发症的发生。

本结果显示，手术时间40 ～110 分钟，平均65 分钟，术中出血量80 ～120ml，平均（100.4±11.5）ml，术后平均住院7d；单通道19 例（63.33%），双通道11 例（36.67%），一期手术24 例（80%），二期手术6 例（20%），一期结石清除率91.67%%（22/24），术后介入止血1 例（3.33%），无大出血、重要脏器损伤等严重并发症发生。充分证明上盏径路PCNL手术微创、高效、安全，能有效减少手术通道，缩短手术时间，提高结石清除率，降低二次手术率，且并发症发生率低，可作为PCNL 手术的首选入路方式。对于肾上盏与肾中盏夹角较小且肾中盏较为狭长的患者，经上盏入路难以到达中盏，则可增加一个经后中组肾盏的通道，提升结石清除效果，但对于大部分患者来说，单通道即可达到良好效果，无需增加通道[6]。

综上所述，上盏入路通道在复杂性肾结石手术中有着明显的技术优势，是PCNL 手术的可靠入路方式，具有结石解除率高、高效、便捷、安全等优势，值得在临床中使用。