吕文韬 谢楚异 孟向文（通讯作者） 王雨阳

（天津中医药大学 天津 301617）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管的并发症之一，是目前引起终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的主要原因。DN 早期通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭[1]。在中医学中，多将DN 分为早、中、晚三期。早期DN 相当于Mogensen分期的Ⅲ期，即微量白蛋白尿期；中期DN 相当于Mogensen 分期的Ⅳ期，即临床蛋白尿期；晚期DN 相当于Mogensen 分期的Ⅴ期，即肾功能衰竭期[2]。

面对早期DN 合并水肿，西医临床中通常采用袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等药物治疗，而利尿药的过度使用也带来利尿剂抵抗、电解质紊乱及肾功能损伤等一系列临床问题。面对中、晚期DN 合并顽固性水肿，西医临床中通常采取血液净化的治疗手段，但血透及血滤属有创疗法，价格昂贵，并发症复杂，病人较难接受。对此，笔者搜集近10 年的有关DN 合并水肿的中医学相关文献，并对其进行分类、归纳，以期对中医治疗DN 合并肾病有一定的临床指导作用。

1.DN合并水肿的病因病机及治疗原则

DN 合并水肿在中医学文献中属于“消渴”、“肾消”、“水肿”、“关格”等范畴，其病理特点为本虚标实，主要由消渴病久，引起气阴耗伤，肝肾亏损，甚则阴损及阳，气血阴阳俱虚，造成气血运行不畅，水液代谢失常而发生水肿。因此，DN合并水肿的治疗应以扶正祛邪，标本兼顾为法，遵循祛湿、活血、健脾、温肾的治疗原则。

周胜元，高常柏等[3]认为DN 合并水肿在病因上可概括为：先天禀赋不足、后天饮食不节、外感风湿。病机上可概括为：脾胃亏虚、肾阴亏虚、外感风湿。治疗原则可概括为：健脾、补肾、祛湿。

2.DN合并水肿的治疗方法

2.1 早期DN 合并水肿

2.1.1 疏肝调气法：早期DN 合并水肿症状较轻，情志失调为常见病因，七情皆可化火而生内热引发消渴病，故而从肝论治疗效显著。许文艳，许红飞[4]治疗早期DN 合并水肿64 例，基础药方为：黄芪、马齿苋、葛根、当归、白芍等，根据不同症状略有加减，患者治疗前后的尿微量白蛋白与尿白蛋白排泄率并无差异，但临床水肿症状有显著改善。

2.1.2 健脾祛湿法：《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，对于脾不运化的早期DN 合并水肿，可予健脾祛湿，脾气健则湿气自除。熊开旺、林生庚等[5]治疗早期DN 合并水肿48 例，同予复方五苓散（方剂同上）治疗后发现，通过常规治疗方法配合复方五苓散用于早期DN 合并水肿，患者治疗后各项生化指标均明显改善。

2.1.3 活血通络法：如患者以气虚血瘀及痹阻脉络为主要病机时，可予活血、补肾、健脾、利尿等中药治疗。陈超[6]治疗早期DN 合并水肿36 例，选用中药肾康汤治疗，药用炒陈皮、当归、五味子、川芎等，治疗后发现该药方可改善患者临床症状、生活质量，进而提高临床效果。

2.1.4利水除湿法：《内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，对于邪气盛实的早期DN 合并水肿，急需利水除湿，以绝后患。周素敏[7]治疗早期DN 合并水肿74 例，方选除湿利水方：白术、茯苓、猪苓等。治疗后发现，缬沙坦联合除湿利水方较单纯缬沙坦治疗水湿内停型DN 效果更为明显。

2.1.5 益气养阴法：针对脾肾两虚，气阴两虚的早期DN合并水肿患者，当主以益气养阴，兼以活血利水为法。陈莉[8]治疗早期DN 合并水肿共60 例，方取益气养阴活血方：黄芪、丹参、葛根、芡实等，方剂针对不同症状略有加减。该方剂可以显著改善早期DN 气阴两虚证，瘀血阻络证的症状、体征，可以降低尿蛋白，改善患者肾功能，并可以显著降低患者的炎症因子水平。

2.2 中期DN 合并水肿

温阳化气利水法：当患者DN 进入中期，即大量蛋白尿期，同时伴有四肢肿胀按之凹陷难起、神疲肢冷、尿少等阳虚水泛症状时，即可以加味真武汤治疗。黄芳，郑胜龙等[9]治疗糖尿病肾病Ⅳ期水肿35 例，主方为：制附子、白术、茯苓等，与对照组相比，实验组24h 尿量、体重、血清白蛋白及血钾等差异均有统计学意义（P ＜0.05），同时，实验组患者水肿下降程度更明显，水肿完全消退时间更短。

3.DN合并水肿的机制研究

水肿是DN 进展过程中的特有症状，多出现于颜面部及双下肢，水肿的程度与患者的肾功能有一定联系。现代医学对DN 合并水肿的发病机制尚未完全明了，认为其主要影响机制涉及脂蛋白代谢、肾脏形态学、生长因子、血管活性物质、终末糖基化终产物（AGEs）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）、GTP 结合蛋白、细胞外基质代谢、蛋白激酶C 等多种因素的交互综合作用；同时，由于血糖升高导致血管内皮通透性增高，血液中的白蛋白（ALB）随着尿液流失而引发水肿。早期DN 往往不易出现水肿或水肿症状较轻，易于根治；而中期DN 合并水肿则难以根治，病情反复，迁延难愈；晚期DN 合并水肿则更为严重，只有肾脏替代疗法这一条途径。

4.小结

近年来随着中医药疗法在DN 合并肾病治疗领域的不断深入，可以看出，与单纯西药相比，中医药在辅助用药方面有不可替代的效果，尤其是对于临床症状的缓解则更为明显。同时，中医药还有助于改善患者的心理负担与生活质量，改善预后。中医药针对晚期DN 合并水肿并没有特效的治疗手段，而这同样也是现代医学面临的巨大难题，所以，必须做到尽早发现，尽早治疗，尽可能的防患于未然。