鲍伟

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是临床上常见的恶性肿瘤，其发病率及病死率在癌症种类排名前列[1-3]。Child-Pugh评分是评价肝功能的常用方法，该方法将病人分成A、B、C 3个等级，分级间缺少连续性以及穹顶效应，对肝腹水等症状的判断灵敏度低。不同检测环境与操作导致该评分的结果重复性与可比性差[4-5]。肝脏体积与其储备功能有关。肝功能储备是指肝实质细胞的容量以及有效血流灌注，肝脏体积大小可代表肝实质细胞的多少，可作为反映肝功能的指标，术后剩余的残肝体积与肝功能不全有关。多数肝细胞癌病人伴有肝硬化，机体对于肝硬化调节过程中会引发脾脏功能亢进，降低白细胞与血小板的含量，破坏凝血功能，加大肝切除手术的风险。残余肝脏体积与脾脏体积比(FreLSVR)可在一定程度上反应病人肝脏功能。我们利用水浸法测量病人FreLSVR值，判断该值与病人肝脏功能之间的关系。

对象与方法

一、对象

2016年6月～2018年8月我院收治的原发性肝癌病人78例，均行肝脏切除手术治疗。其中，男性41例，女性37例，年龄32～67岁，平均年龄(48.66±12.32)岁。 所有病人均行CT检查，均为单侧肝叶病变。病变位于右侧肝叶38例，左侧肝叶40例。采取肝脏部分切除36例，标准半肝切除治疗26例，扩大半肝切除16例。78例病人术后病变组织病理学检查均为原发性肝细胞癌并伴有乙肝病毒性肝炎诱发的肝硬化。

二、方法

1.肝组织三位重建：收集术前CT检查结果。使用美国GE公司生产的64排螺旋CT机，扫描层厚度为1.25～5 mm，扫描层控制在10～15层，扫描范围从自膈顶到真假骨盆边缘。扫描时注意采集整个肝脏与脾脏平面。将得到数据输入IQQA-liver软件进行肝脏三维结构重建，计算全肝体积以及脾脏体积(ml)。测量过程中应当除去如下腔静脉以及肝脏内外的静脉等较粗血管结构，同时，需要排除胆囊以及肝外胆道等对于肝脏体积的影响，保证结果的准确性。

2.FreLSVR的计算：手术完成后，及时利用水浸法计算切除病灶肝脏组织体积。术后残肝体积=CT检查全肝体积-水浸法检测病灶肝脏体积；FreLSVR=残余肝脏体积/CT检查脾脏体积=(CT检查全肝体积-水浸法检测病灶肝脏体积)/CT检查脾脏体积。标准残肝体积(sandard remnant liver volume，SRLV)=残肝体积/体表面积，体表面积(BSA)=0.00061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。

3.肝功能评定与分组方法：手术完成1周后，利用改良Child-Pugh评分法对肝功能进行评价。根据肝功能Child-Pugh评分将病人分为两组，肝功能良好组36例，Child-Pugh评分<9分，肝功能不良组42例，Child-Pugh评分>9分。

三、统计学方法

结 果

1.病人术后存活情况：利用Log-rank检验分析截尾生存数据，结果显示，肝功能良好组其95%可信区间为0.5677～0.8721，肝功能不良组95%可信区间为0.9371～1.2699。肝功能不良组术后第6天以及第9天分别出现1例死亡。第6天另外1例病人因为上消化道出血而死亡，FreLSVR值为0.782；病人术后第9天死亡，死因为肝衰竭，FreLSVR值为0.779。出院后，2例FreLSVR值为0.621和0.704的病人出现明显肝功能障碍，并于出院后第4个月与第7个月死亡。肝功能良好组治疗后随访的1年未出现死亡病例。

2.肝功能评分与住院时间关系：肝功能良好组病人住院时间为8～22天，中位数15天；肝功能不良组住院时间为13～36天，中位数为21天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.肝功能评分的影响因素分析：单因素分析病人的肝功能评分与其FreLSVR值之间的相关性，结果显示，Child-Pugh评分与FreLSVR间存在负相关(r=-0.63，P=0.021)，即FreLSVR值越小，肝功能越差。对标准残肝体积、手术时间、术中出血量3项指标与病人肝功能评分进行单因素分析，结果发现，肝功能评分与标准残肝体积有相关性(r=-0.58，P=0.033)，而与术中出血量以及手术时间无相关性(P>0.05)。我们对FreLSVR、标准残肝体积、手术时间、术中出血量4项指标与病人肝功能Child-Pugh评分进行多元回归分析，结果发现，FreLSVR以及SRLV两者与肝功能 Child-Pugh评分有关(P<0.05)，而术中出血量以及手术时间与肝功能评分无关(P>0.05)。说明手术时间以及术中出血量与肝功能无关。将与肝功能有关的FreLSVR与SRLV两项和Child-Pugh评分进行回归方程计算结果，得到回归方程为：Y=5.231+0.682X-0.317Z(Y：Child-Pugh评分;X：FreLSVR值;Z：SRLV值)。肝功能影响因素分析见表1。

4.FreLSVR值与住院时间的关系：肝功能良好组FreLSVR值为1.0784～2.1341，肝功能不良组为0.8832～1.0376。根据FreLSVR值将病人分成FreLSVR≤1.0和FreLSVR>1.0两组，分析两组住院时间发现，FreLSVR>1.0组病人住院时间为8～22天，中位时间为15天，而FreLSVR≤1.0住院时间为13～36天，中位数为21天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

我们将FreLSVR作为肝脏切除术后病人肝功能的评价指标，利用改良 Child-Pugh法对病人肝功能进行评价，评分<9分为肝功能良好组，评分>9分为肝功能不良组。对病人生存情况检测显示，Child-Pugh评分显示的肝功能不良组病人其在治疗后在不同时间段死亡4例，其FreLSVR值0.6～0.8。随后对病人FreLSVR值进行分析发现，肝功能良好组病人其FreLSVR值范围为1.0784～2.1341，肝功能不良组病人FreLSVR值为0.8832～1.0376。因此，当病人FreLSVR值小于0.8时，病人容易出现肝衰竭而导致死亡，即便病人在术后未直接死亡，出院后也会因为反复的肝功能异常导致死亡。在对肝功能良好与肝功能不良两组病人其肝功能与住院时间分析时发现，Child-Pugh评分确定为肝功能良好组病人住院时间与肝功能不良组比较，差异有统计学意义。住院时间在一定程度上能够反映病人术后的整体恢复以及并发症的发生情况，利用FreLSVR能够反映者术后的恢复以及肝脏功能的恢复，与文献报道一致[6]。FreLSVR与SRLV值与肝功能评分之间存在相关性，而手术时间与术中出血量与肝功能无关，有学者认为二者与肝功能相关[7]。其结果差异的原因可能为：在此前的研究中，观察指标包含术后黄疸、腹水等，而本文中的评价指标有变化，导致结果有差异；另外，本文中肝脏切除手术采用的是半肝血流阻断法，导致手术时间未对肝功能恢复造成影响[8]。行FreLSVR与SRLV值与病人肝功能间多元回归分析，得到的回归方程为Y=5.231+0 .682X-0.317Z，其中Y代表肝功能 Child-Pugh评分，X代表FreLSVR值，Z代表SRLV值，从回归系数FreLSVR与SRLV的回归系数可以看出，FreLSVR值对于肝功能评价的影响要大于SRLV值。

综上所述，FreLSVR够反应出病人术后肝功能的恢复情况。