蒋英敏 陈淼俭 吴玉衡 吴子君

(广东省中山市港口医院护理部，广东 中山 528447)

断指再植术作为一种比较精细且复杂的手术，指的是在显微镜下把不完全或完全离断的肢体向原处移植的过程[1-2]。再植手指是否能存活直接受血管吻合度的影响，但是想要提升断指再植术的成功率，除了提高血管吻合水平，还需要在术后对患者采取有效的观察和护理措施。如果再植肢体出现血管危像，得不到及时恰当的观察和护理，会直接导致患者再植肢体坏死，功能恢复不好，造成手术失败[3]。本文回顾分析了我院2013年1月-2018年12月收治的50例行断指再植手术的患者的资料进行回顾性分析，总结了其护理体会，报告如下。

1 临床资料：本文选择的50例行断指再植手术的患者中：年龄从18-56岁不等；损伤程度包括切断性断离，碾压性断离，撕裂性断离；断离程度包括完全断离、不完全断离。对所有的患者实施断指再植术，其中有47例患者的患指成活，成活率为94%，由于严重损伤需实施截指术的有3例，这些患者都没有发生相关并发症。

2 术后的观察和护理

2.1 一般护理：(1)病房环境。术后应该把病人安置在空气流通良好、安静舒适的病房中休养，并做好相关消毒隔离工作，防止有交叉感染情况出现[4]。应合理控制室内温度和湿度分别为25℃-28℃和50%-60%，保证其光线充足，定时为房间进行通风，每天照射紫外线灯进行2次消毒。对探视时间和人群严格控制，严禁室温忽高忽低，患者家属和其他人严禁在病房内吸烟，因为患者再植的手指会因为香烟中的尼古丁产生极大危害，会增加血管发生痉挛的可能性，导致手术失败。(2)体位要求。患者在术后1周之内应该保证平卧位卧床休息，使患肢的血液流通不受影响。等7-10天以后可以逐渐半卧和侧卧，并抬高患肢高于心脏水平10-20cm，避免出现肿胀，便于静脉回流；不宜频繁搬动患者，并采用烤灯持续照射患肢(控制其功率为60-100W，照射距离为30-40cm)，促使其局部温度得到提升。(3)饮食护理。指导患者应尽可能保证进食的食物是容易消化的、能量、维生素和蛋白含量较高的食物，对伤口的愈合起一定的促进作用，并指导其多吃粗纤维食物，多喝水，可防止便秘。禁喝可乐、茶水、咖啡，禁止饮酒、吸烟，禁食辛辣刺激食物，避免患者血管出现痉挛[5]。

2.2 再植指的局部观察：(1)指体皮肤颜色。对再植指的皮肤颜色严密观察，如果指体是完全性离断，因为神经已经无法对远端指体的血管进行支配，其会呈现出全部扩张情况，因此再植指体皮肤颜色应红润或与健侧皮肤颜色一致。假如指甲逐渐变苍白色，是其缺血的重要反应，是动脉栓塞或痉挛导致。血管会因疼痛和寒冷而出现痉挛，如果在上述条件下再植指体逐渐变为苍白，应该考虑是动脉痉挛，应注射罂粟碱镇痛，动脉痉挛通常会在10-30分钟解除，指体逐渐变成红润状态；如果一系列措施实施后仍没有得到改善，则应进一步考虑动脉栓塞，假如指体变灰，指腹张力不够，切开侧方指端缓慢溢出暗色血液，说明断指动脉没有供血，静脉畅通，因静脉反流才导致溢血，仍然表现为动脉危象。假如指体变为暗紫色，且具有较高的指腹张力，可知静脉回流受阻。而指体在出血停止的情况下变为暗紫色，说明没有解除静脉危象，应及时采取手术进行探查，必要时静脉回流需重建[6]。(2)测量皮温。术后对患者采用皮肤测温仪进行常规的检测和记录。为保证获得的指温数据更加正确，每次检测断指前，应对室温进行记录，按照健指和再植指的顺序对其温度进行检测。每一个断指如果两侧指动脉都吻合较良，且其静脉做了较多修复，该断指温度应该和健指大致相同，或比健指温度稍高；如果只是对一侧的指动脉进行了修复，则健侧要比其高出1℃-2℃；假如健指温度高出断指温度4℃-5℃，可知断指血液循环出现问题，应结合其他指标进行综合分析。(3)毛细血管回充盈情况。手指对皮肤进行按压，皮肤毛细血管回充盈恢复有1-2秒说明指标正常。完全性离断实施再植术的手指，因神经无法支配远端指体，血管状态为扩张，周围毛细血管表现出充盈现象。所以再植术后一段时间内和正常指体相比稍显红润，和正常情况毛细血管回充盈现象更加明显。因此测试时可以对指甲或指腹轻压，按压处为苍白状态，然后停止1-2秒，逐渐转变为红润，说明为正常的毛细血管回充盈状态[7]。(4)切开指端侧方放血。切开指端侧方对其出血情况进行观察，是一种对动静脉循环障碍进行有效鉴别的有效而直接的方法。主要步骤为：用酒精对指端进行消毒后，采用手术刀片(11号)在指端一侧切开5mm长、3mm深的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开1-2秒内即有鲜红色血液流出，在用生理盐水棉球擦拭的过程中还在流出，说明指体循环正常；假如切开侧方指端后没有血液流出，用力挤压切口才有少量血液流出，说明动脉供血障碍；假如切开指端3-5秒会有少量暗紫色血液流出，并缓慢外溢，说明指体组织内有回流的静脉血，指体没有动脉供血；如果把指端一侧切开后立即有暗红色血液流出，而后又逐渐有鲜红色血液流出，紫色指体逐渐变为红色，说明指体出现静脉回流障碍；假如切开后有少量暗红色血液流出，然后在切口处有部分血浆液渗出，说明断指有静脉危象发生。由此可知，切开指端侧方观察其放血指标最直接，也最可靠，可保证医生判断更加准确，并对断指采取科学的挽救措施[8]。

2.3 心理护理：在实施断指再植术的患者中青壮年所占比例较大，许多都是发生意外事故，也有因矛盾而被伤害的。这些患者的精神和肉体方面因为这些意外和创伤会产生紧张、恐惧、焦虑、痛苦等的心理活动，担心其患指是否能通过手术痊愈，恢复正常的功能，手指是否会有畸形或残疾出现，这些不良的心理也是其术后出现血管危象的重要诱因，所以护理人员应该对患者加强体贴和关心，对其采取针对性的心理辅导，通过对病人心理情况深入了解，并把同类疾病预后良好的情况向患者介绍，让患者了解其交叉神经和血管会因其紧张的情绪而兴奋和出现痉挛，使其断指出现坏死。在此过程中还应指导患者树立和疾病作斗争的信心，保持情绪稳定，提升治疗和护理的依从性[3]。

3 功能的锻炼：我国当前对于断指再植术的治疗的成活率已经在国际上遥遥领先。但是患者的手功能在术后并没有得到有效的恢复，究其原因是医护人员只对断指的成活率比较重视而对后期功能的恢复比较忽略，而且也没有及时锻炼其功能。患指的功能受其术后锻炼的影响较大，所以应向患者传授功能锻炼的正确方法，对其相关活动进行鼓励。所以应该针对患者的体质，进行科学的功能锻炼：(1)术后1周可以做一些动作轻柔的保护制动肢体的活动，开始先被动屈伸腕部，每天进行1-2次，并逐渐控制其时间为3-20分钟；(2)术后的第2周，可以由屈伸腕部逐步向活动再植平面近端关节屈伸过渡，每天进行2次-3次，控制每次的时间为30-40分钟；(3)术后的第3周，可以开始锻炼再植指的关节，通过有效的结合主动和被动活动，对手部的患肢进行对掌、外展、内收、屈伸等活动，并利用伤手训练握、捏、抓等动作，避免肌肉或关节发生萎缩或僵硬；应循序渐进的控制其锻炼的次数和幅度。(4)术后的第6周-第8周，对患者感觉和运动加强训练，主动活动明显增加后，可对患者写字、捡东西等练习加强指导，对其功能的恢复可起到有效的促进作用[9]。

4 出院指导：术后3个月内患者应严禁剧烈活动，避免下蹲或站立时间较长，不允许提重物；再植肢体感觉恢复前注意视觉替代保护，避免冻伤、烫伤及意外损伤；多吃一些新鲜的水果、蔬菜及鱼虾等消化较好，且蛋白含量较高的食物，忌辛辣；注意保暖严禁吸烟，尽量不与吸烟人共聚或进入吸烟区。

总之，断指再植技术随着当前科技的飞速发展而更加完善，因此也对医生的手术技巧和护理人员的观察和护理及功能锻炼指导提出了较高的要求，也是患者尽快恢复健康的重要保障。在临床上通过实践也得出，对患者断指再植术后采取有效的观察和护理，可使其术后发生并发症的概率降低，断指再植的成活率提升，所以对断指再植术患者进行有效的观察和护理，断指再植成活率和患者的生活质量可得到有效的提升和改善，在临床上具有较大的推广和应用价值。