刘琛俐，欧阳晓春，黄晓峰，肖 丽，冯李长，周雪妹，刘南海

（1.赣南医学院2017级硕士研究生，江西 赣州 341000；2.联勤保障部队第九〇八医院神经内科，江西 南昌 330002；3.赣南医学院护理学院；4.赣南医学院第一附属医院；5.赣南医学院第二附属医院，江西 赣州 341000）

癫痫是神经科较为常见的慢性疾患，系多种原因引起大脑神经元异常同步放电所致，以反复性、发作性、刻板性为特征，如今世界范围内约有7 000万的癫痫患者，且发病率也在逐年上升［1］，多数患者可经正规抗癫痫药物（Antiepileptic drugs，AEDs）治疗得到控制，但仍有约30%的患者经正规治疗后反复发作，称之为难治性癫痫（Retractable Epilepsy，RE）。近年来，RE 的治疗以AEDs 为主，虽然AEDs已发展至三代［2］，但RE患者的临床疗效始终未有突破。因此，如何提高RE 患者对AEDs 的敏感性、改善RE 患者的伴发症状、降低癫痫发作频次成为主要研究热点。

大量临床经验及研究证实，中草药也是治疗RE的常用药物。人参是我国传统名贵药材，人参皂苷是它的主要活性成分，目前，已有60 余种人参皂苷被广泛应用于临床［3］，在抑郁、脑缺血再灌注损伤、阿尔兹海默病、帕金森病等方面取得较好疗效［4］。本研究基于以上背景，观察人参果总皂苷治疗难治性颞叶癫痫的临床疗效，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019年12月在赣南医学院第一、第二附属医院神经内科就诊的79例难治性颞叶癫痫患者，随机分为观察组和对照组，观察组40 例，其中男25 例，女15 例，年龄14～67岁，平均（35.95±15.63）岁，病 程2～18 年，平 均（7.90±3.88）年；对照组39 例，其中男22 例，女17例，年龄15～65 岁，平均（35.30±13.87）岁，病程2～22 年，平均（7.87±3.95）年；两组在性别、年龄、病程、文化程度分布、既往史等方面，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选及排除标准病例均符合2010年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）发布的RE 定义［5］：根据患者发作类型选择两种或两种以上AEDs，患者经过合理、足量的治疗，且达到有效的药物浓度、均能耐受其治疗方案，然而最终出现任何形式的发作或各种诱因导致的发作。入选标准：年龄≥14 岁，性别不限；符合上述入选标准的RE 患者；根据症状学和头皮视频脑电图（包括蝶骨电极）提示为颞叶癫痫，伴或不伴影像学阳性发现；长期（≥2年）规律服用抗癫痫药效果不佳；在前4周内出现≥4 次癫痫发作；患者或其家属签署知情同意书。排除标准：患有心血管及肝、肾、内分泌系统、血液系统等重大相关疾病，或重度感染者；癫痫发作次数及间隔时间不明确；有进行性神经系统疾病、颅内占位、恶性肿瘤及精神障碍；药物过敏或者过敏体质者；妊娠期或哺乳期妇女，或研究中可能出现妊娠的患者；接受其他临床药物试验观察者；研究者认为不符合纳入标准的对象。

1.3 治疗方法对照组：根据不同发作类型选服常规剂量的AEDs，部分性发作、强直性发作与部分继发全身性发作者口服卡马西平片（0.1 g/片，北京诺华制药有限公司生产，国药准字H11022278），每次2 片，每日3 次。全身强直、阵挛性发作与失神发作者口服丙戊酸钠缓释片［500 mg/片，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20010595］，每次1片，每日2 次。按照癫痫药物治疗通用原则和规范进行治疗，包括药物的剂量增减等。控制不理想者联合口服左乙拉西坦片（250 mg/片，优比时制药公司生产，国药准字J20160085），每次1片，每日2次。

观察组在对照组基础上加用人参果总皂苷制剂（振源胶囊）进行治疗，其他药物治疗与对照组相同。振源胶囊，吉林省集安益盛药业股份有限公司生产，国药准字Z22026091，服用方法：每次2 粒，每日3 次。两组均设置第1、3、6、9、12 个月为观察点，至少连续随访12个月。

1.4 观察指标观察比较两组患者总有效率、不良反应发生率、认知功能及脑电图情况。

总有效率：根据癫痫发作频次计算得出癫痫发作次数减少率［癫痫发作次数减少率=（治疗前4 周癫痫发作频数－治疗后4 周癫痫发作频数）/治疗前4 周癫痫发作频数×100%］。判定标准：控制：观察期内癫痫无发作时间已超过最长间歇期的2 倍以上；显效：发作次数减少75%～99%；有效：发作次数减少50%～74%；无效：发作次数减少＜50%；恶化：发作次数增加＞25%。总有效率=（控制+显效+有效）/本组例数×100%

认知功能：所有受试者均进行简易智力状态检查量表（MMSE），该试验在安静环境下由受过专业培训的神经科医师进行。MMSE 评分标准：27～30分为正常，＜27 分为认知功能障碍，分数越高证明认知功能越好。

脑电图（EEG）改变：为比较患者服药前后脑电图改变情况，在基线期、治疗3 个月、6 个月、9 个月、12 个月时分别进行脑电图检查。结果分为正常脑电图、轻度异常脑电图、中度异常脑电图、重度异常脑电图［6］。

1.5 统计学处理运用SPSS 21.0 进行统计学分析，总有效率、药物不良反应发生率采用n（%）表示，对比采用χ2检验。符合正态分布采用±s表示，其对比采用t检验，不符合正态分布采用四分位数［M（P25，P75）］表示，其对比采用Wilcoxon 秩和检验。等级资料对比采用Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较观察组在治疗1 个月、3个月、6 个月、9 个月、12 个月后的总有效率分别为22.50%、36.80%、56.76%、68.58%、78.79%（见表1），对照组的总有效率分别为20.51%、26.32%、37.14%、43.75%、51.61%（见表1）。随着时间的延长，治疗9 个月、12 个月后，观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2、图1）。观察组与对照组在治疗3、6、9、12 个月时有脱落，观察组分别为2、3、5、7例，对照组分别为1、4、7、8例。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组癫痫发作情况比较/n（%）

表2 两组总有效率比较/例

图1 观察组与对照组总有效率趋势图

2.2 两组治疗前后认知功能比较治疗前两组MMSE 评分差异无统计学意义，随着时间的延长，观察组MMSE 评分较对照组稍高，直到治疗9 个月、12个月后，观察组分数较对照组整体明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组不同时间点脑电图情况比较治疗前两组脑电图差异无统计学意义，治疗3 个月、6 个月后两组的脑电图差异均无统计学意义。治疗9 个月、12 个月后，与基线对比，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 两组治疗前后MMSE评分情况比较/±s

表3 两组治疗前后MMSE评分情况比较/±s

表4 两组患者不同时间点的脑电图情况比较/例

2.4 两组不良反应发生率比较观察组不良反应发生率为10.00%（4/40），出现消化道反应3 例、头晕1 例，对照组不良反应发生率为25.64%（10/39），出现消化道反应1例、皮疹1例、情绪异常2例、头晕3例、疲倦乏力1例、睡眠障碍1例、肝功能异常1例。组间比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表5 两组不良反应发生情况比较/例

3 讨论

人参是天南星科植物，其治疗癫痫的历史悠久。研究表明［7］，其主要活性成分人参皂苷通过抗氧化应激、影响能量代谢、改善线粒体功能等发挥神经保护作用。LIAN 等［8］研究了人参皂苷对不同致痫大鼠模型癫痫发作的影响，发现人参皂苷不仅显著延长了癫痫发作的潜伏期，而且能降低癫痫发作评分，改善睡眠恢复时间。SULEYMANOVA 等［9］评估了单次和长期服用人参皂苷对癫痫持续状态（status epilepticus，SE）大鼠的影响，通过对比大鼠脑早期和晚期的MRI 变化，发现人参皂苷可减轻大鼠SE后的早期MRI改变，并延缓其随后脑部海马体积的减少，具有显著的神经保护作用。

在RE 的病因研究中，有学者发现神经细胞的氧化应激和凋亡均参与了癫痫的发生与发展，且两者互为因果，造成恶性循环［10］。活性氧类物质可导致氧化应激和神经元炎症的发生，TAN 等［11］采用过氧化氢（H2O2）和人参皂苷处理海马神经元24 小时后，发现人参皂苷降低了H2O2处理海马神经元ROS（reactive oxygen species，活性氧类）的产生，降低了NOX2（NADPH oxidase 2，NADPH氧化酶2）和NLRP1［nucleotide-binding oligomerisation domain（NOD）-like receptor protein 1，核苷酸结合寡聚结构域（NOD）样受体蛋白1］炎症小体的表达，此外，人参皂苷还能显著降低神经元凋亡和β-半乳糖苷酶的表达，减轻H2O2诱导的神经元损伤，具有抗氧化应激的神经保护作用。SHI 等［12］研究了人参皂苷对戊四氮（PTZ）诱导的大鼠脑损伤和Mg2+自由基诱导的神经元损伤的影响，发现人参皂苷显著降低了大鼠癫痫发作持续时间，在体内外均增强了Nrf2 和HO-1 的表达，以剂量依赖的方式增加细胞活力和减少神经元凋亡，结果表明人参皂苷通过激活Nrf2/ARE 信号通路减少了PTZ诱导脑损伤和Mg2+自由基诱导神经元损伤的细胞凋亡，对各种原因引起的神经损伤具有保护作用。呼建民等研究发现，人参皂苷Rb1 可通过抑制Wnt/β-catenin 信号通路，从而清除自由基、抑制神经元细胞凋亡，进一步保护中枢神经系统及减轻神经元的损伤［13］。BERCUM 等对海马神经元的研究中指出人参皂苷通过增加脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表达、抑制胎鼠内海马神经元的细胞凋亡，促进了海马CA3区和神经元细胞的存活，从而促进了神经损伤的修复、再生［14-15］。在本研究中，随着时间的延长，观察组总有效率逐渐高于对照组，直到治疗9个月、12个月后观察组的总有效率明显高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明人参果总皂苷制剂在降低患者癫痫发作次数方面优于对照组，且其疗效随着时间的延长而逐渐增强，具有较好的抗惊厥及神经保护特性。

导致癫痫神经元细胞凋亡的具体信号通路尚未完全明确，癫痫刺激了神经元细胞Ca2+内流、谷氨酸受体活性和/或死亡受体配体的释放，癫痫可能通过线粒体和死亡受体途径引起神经元死亡［16］。KIM等［17］通过测定海马神经元活力来探索人参皂苷对癫痫海马神经元模型的直接调节作用，结果发现，人参总皂苷通过抑制NMDA受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，N-甲基-D-天冬氨酸受体）介导的Ca2+通道，从而抑制了大鼠海马神经元中Mg2+诱导的Ca2+升高，最终发挥抗癫痫及神经保护作用。脑电图作为一项基本的检查方法对癫痫的诊断具有一定的特异性和敏感性，在临床中应用广泛，其不仅能够明确癫痫的诊断，对癫痫的鉴别诊断、指导用药方面具有一定的意义［18］。在本研究中，观察组的脑电图情况在治疗9 个月、12 个月后，均较对照组乐观，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明人参果总皂苷制剂可抑制钙超载，较好控制了癫痫发作，改善了癫痫患者的脑电图情况。

颞叶癫痫是成人最常见的RE 类型，其特征是海马神经元细胞的丢失和反应性胶质增生［19］，说明轴突生长和新连接的形成与神经功能恢复存在因果关系，因此，WU 等［20］利用广泛应用的神经细胞系PC12细胞，探讨人参皂苷对其突起生长的影响及其分子机制，发现人参皂苷显著增加了长轴突及分支轴突的百分比，并且激活了ERK1/2和AKT信号通路、上调了参与轴突生长的神经元特异性蛋白GAP-43的表达，因此，结果表明人参皂苷可能通过ERK 和ARK 依赖的信号途径上调GAP-43 的表达，促进神经元细胞突起的生长。在本研究中，通过对比两组在不同时间点的MMSE 评分，进而评估人参果总皂苷制剂对患者认知功能的影响。随着时间的延长，观察组的MMSE 评分逐渐偏高，直到治疗9 个月、12个月后明显较对照组高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明，人参果总皂苷制剂可较好地促进神经功能恢复，在改善认知功能方面优于对照组，且随着时间的延长更趋于明显。

本试验中，对照组出现的不良反应与文献中AEDs 常见的头晕、嗜睡、乏力、情绪异常、恶心呕吐、食欲下降等不良反应相符［21］。观察组不良反应发生较少，与文献报道相符，YIN J 等［22］研究表明长期服用人参果皂苷可显著减轻药物不良反应，如胃肠道反应、皮疹、虚弱、体重减轻和耳鸣，临床耐受性较好。

综上所述，人参皂苷可通过多种途径促进神经元细胞突触生长、抑制钙超载、抗氧化应激、抑制神经元细胞凋亡、增加BDNF 的表达等，从而发挥较好的抗惊厥及神经保护作用。且本研究发现人参果总皂苷制剂治疗难治性颞叶癫痫，在减少癫痫发作次数、改善认知功能等方面具有较好的疗效，值得在临床推广。