丁敏华，周仕芝 ，蔡青青

（中国人民解放军联勤保障部队第九零一医院骨一科，安徽 合肥 230031）

反复性关节血肿在人工全膝关节置换术（t o t a l k n e e arthroplasty，TKA）术后十分罕见[1]，其发生率仅为0.3%～1.6%[2-5]。如果诊断不明确，治疗不及时或护理不恰当，易导致膝关节僵硬、功能恶化，甚至出现深部感染等灾难性后果[6]。截止目前，反复性关节内血肿尚无统一的诊断标准、治疗策略和护理方案。2018年，本科收治了1例TKA术后反复关节血肿的患者，经精心治疗和探索性护理，效果满意，现报告如下。

1 案例资料

患者，男，68岁，因“左膝关节疼痛10年，近2年加重伴行走困难”门诊就诊，拟“左膝重度骨关节炎”于2018年3月14日收住入科。完善术前检查后，于2018年3月16日行左侧TKA手术。手术顺利，术后予以预防感染、抗凝和镇痛治疗。病情稳定后，于2018年4月3日出院。2018年5月6日开始患者在无明显诱因情况下出现左膝关节肿痛并住院治疗，入院查体：左膝关节明显肿胀，膝前切口无红肿、渗出，左膝关节周围皮肤温度与对侧相比无明显差异，膝关节屈曲30°畸形，浮膑征强阳性，膝关节主动屈伸活动受限，左下肢末梢血运及感觉正常。入院后白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白等炎性指标正常，排除TKA术后感染。在严格无菌操作下予以关节腔穿刺抽液并加压包扎左下肢，行抗炎、镇痛治疗。穿刺液培养+药敏结果为5 d内无菌生长，患者左膝关节肿痛逐步消退后出院。2018年6月1日患者再次因左膝关节肿痛入院治疗，入院查体发现股四头肌出现明显萎缩，股四头肌肌力Ⅲ级，其余体征与前次发病相似。常规术前准备后，于2018年6月5日行“左膝关节切开探查+关节清理术+衬垫翻修术”，滑膜组织病理结果：滑膜增生、出血。综合考虑该患者反复性关节血肿的原因为关节腔内滑膜嵌顿。术后经过医疗组相关对症治疗，以及护理组探索式的综合性护理，于2018年6月20日康复出院，经过9个月的随访，未再次发生血肿，膝关节功能恢复良好，末次随访KSS评分89.5分。

2 讨 论

TKA患者应在术后尽早开始患肢肌肉锻炼及关节屈伸活动，以促进肢体功能的恢复，此为手术成功的关键因素之一，且直接关系到患者膝关节功能。冀丽萍[7]指出，TKA术后最佳活动期为术后第1周。而TKA术后反复性血肿患者在创伤未愈合的情况下，关节活动时可刺激滑膜，导致创面渗出增加、关节内出血增多[8]。但术后早期制动易出现下肢深静脉血栓形成、关节粘连等并发症，引起肢体功能障碍，增加治疗费用及围手术期风险。因而，这种治疗矛盾需要得到妥善的平衡。目前，国内外的文献少有此方面的研究报道，也缺乏可借鉴的经验。因此，在TKA术后反复性血肿患者护理的难点及重点是如何探索性选择功能锻炼的时机与方法。

在该本例患者围手术期护理的过程中，笔者对其术后功能锻炼的方法进行了个体化计划：①予以左膝关节护具制动，并在护具保护下开展功能锻炼。石膏或护具固定可防止膝关节过度活动，避免导致滑膜二次嵌顿、膝关节再次血肿[9]。②在患者麻醉恢复后，护士即指导患者做患肢踝关节的跖屈、背伸运动，手术后第2天，指导患者采用以股四头肌等长收缩训练为主的肌力训练，每天3～5组，每组30～50次，根据患者情况而定，达到有轻微的肌肉酸痛感为宜，以延缓或者防止肌肉萎缩，提高关节周围组织的强度，进而提高关节的稳定性[10]。术后第3天，指导患者作直腿抬高训练，尽量抬高患肢且保持高度。每个动作保持5～10秒。③患者的伤口没有红、肿、热、痛等不适，行下肢血管彩超检查后发现膝关节腔内无积液，血肿已经机化。患肢肌力达到Ⅳ级时，尝试指导患者在床上进行膝关节屈伸运动3～5组/d，每组20～30次，没有异常后进行腿部弯曲训练，坐在床边，自然放松，小腿垂至床旁，达到90°，将健侧肢体放到患侧肢体上方并向后压，以增加患肢屈膝的角度，以不引起疼痛为宜。④训练过程中，尤其要关注患者的反应，如出现膝关节疼痛及肿胀加重，应减小训练强度，并及时对膝关节进行冷敷[11]。通过一系列探索式的护理，患者在反复发生血肿行切开探查清理、衬垫翻修术后利用护具进行功能锻炼，在对膝关节进行有效制动的同时，没有延误最佳的关节锻炼时机。该患者最后一次住院后随访9个月，未再出现关节血肿，末次随访KSS评分89.5分，关节功能良好。

TKA术后反复性关节血肿是一种罕见的并发症，在没有先例可以效仿的情况下，护理人员应善于思考，遵循个体化、全面性以及渐进性等原则，加强与医生沟通、交流，制定合理的康复锻炼计划。选择功能锻炼的时机与方法，是值得研究的方向，对指导临床有重要意义。