王吴娇 骆天炯（通讯作者）

（1 南京中医药大学 江苏 南京 210029）

（2 南京市中医院 江苏 南京 210000）

1.痰的概念

痰有广义、狭义之分。狭义之痰是指肺部渗出物及呼吸道、口腔分泌物，其外延即指咳咯或呕恶而出之痰，也称为外痰。广义之痰是指脏腑气血失和，水湿津液凝聚变化而成的致病因素，其具有隐匿性，且多停积于脏腑、经络而不见其形，属于无形之痰，遂亦称为内痰。

2.痰的病因病机

《内经》中记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，《内经》中虽无“痰”字，只有“水饮”“积饮”的记载，但后世将肺、脾、肾三脏视为水液代谢及调节的重要脏器。张钟爱教授认为痰的生成主要是肺脾肾三脏运化水液功能失调，以及肝失疏泄等导致三焦气化失宣，津液不行，无以成为气血，久则积聚成痰。

《血证论·肿胀》云：“肺为水上之源”，肺的宣发和肃降对体内水液输布、运行和排泄起到疏通及调节作用。但是肺为娇脏，极易受外邪侵袭，如《仁斋直指方》[1]言：“风搏寒凝，暑烦湿滞，以至诸热蒸郁，啖食生冷、煎煿、鯹、咸藏 动风发气等辈，皆能致痰也。”而由于外邪的性质不同，产生的痰的性质也各不相同。若感受寒邪，则痰白清稀；若感受热邪，则痰黄而稠。肺为清虚之体，喜润恶燥，若燥邪袭肺，则肺失治节，津液不布，煎灼津液为痰，此时痰少质黏。

脾主运化，将水谷精微，上输于肺，由肺注入心脉，再由经脉输送至全身，以营养五脏六腑，为人体维持生命提供营养支持，故有“脾为后天之本，气血生化之源”之说。“脾为生痰之源”“治痰不治脾胃，非其治也”。《医宗必读》[2]云：“水精四布，五经并行，何痰之有”“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”脾虚则饮食水谷不能从化而成痰饮。另因脾居中焦，为人体升降气机的枢纽，具有运转人体津液的作用，调节人体水液代谢功能。因此如果脾运化功能失调，则水液无法正常输布于全身，而停聚中焦，凝聚成痰。

肾主水，若肾脏功能失调，必然会影响水液代谢，而成痰。肾主藏元阴元阳，脾阳、肺气来源于肾阳，脾阴、肺阴来源于肾阴，肾的气化功能正常才能推动脾的运化和肺的宣降，因此肾阳不足或肾的开阖失调，都会引起肺、脾二脏的功能失调而产生痰。《傅青主女科》云：“久病痰多……未有不因肾水亏损者也，非肾水泛上为痰，即肾火沸腾为痰”。若肾阴亏虚，则虚阳上浮，蒸腾煎熬津液，而凝练成痰。若肾阳亏虚，则脾阳得不到肾阳的温煦，脾阳虚损，运化功能失常，致肾水上泛且中焦之水不能下行，停积于中焦形成痰。

中医有“肝为万病之贼”之喻，肝生痰就是其病变性质之一。《辨证录·痰证门》“人有老痰结成粘块，凝滞喉咙之间，欲咽不下，欲吐不能，人以为气不清，谁知是肝气之甚郁乎”[3]。肝主疏泄，全身血液和津液的正常运行都有赖于肝的疏泄功能。丹溪[4]云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”肝失疏泄，则气机失调，脾胃运化功能受限，水液无法正常输布，凝聚成痰，因此治痰时，不可见痰化痰，治痰先治气，肝气的舒畅条达与否，是津液凝滞为痰的重要原因。

《素问》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦能够通调水道，调控人体水液代谢。张锡纯[5]言：“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。人体水液的输布及排泄，必须以三焦为通道，才能升降出入运行。遂若三焦气化不利，则水液代谢失衡，水液无法运化输布，而凝聚成痰。

3.案例分析

3.1 失眠（痰热内蕴）

患者杨某，男，64 岁，2017.9.3 初诊。患者近30 年来反复出现入睡困难，仅睡3 ～4 小时，易醒，伴有心慌，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉细滑。辨证为痰热内蕴、心胆气虚证。治以清热化痰、益气养心。方药：黄连6g 竹茹10g 姜半夏6g 茯苓15g 茯神15g 陈皮6g 合欢皮15g 炙远志10g 煅龙骨15g 煅牡蛎15g 夜交藤30g 酸枣仁15g 太子参20g 菖蒲10g，7 剂，水煎服，日1 剂。2017.9.20 二诊：服药后睡眠有所改善，但不持续，纳可，二便调，舌红少苔，脉细略弦。继予原方，予原方加鳖甲10g 丹参10g 玄参10g，7 剂，水煎服，日1 剂。2017.9.27 三诊，患者服药后睡眠基本正常，舌红，苔薄，脉弦，继予原方14 剂续服。随访，诸症皆平，失眠未作。

按：本案患者失眠日久，伴有心慌，结合舌脉，当属中医不寐病，辩证当为痰热内蕴，心胆气虚证，治以清热化痰、益气养心之法。临床上张主任常喜用温胆汤加减清化痰热，本案选用黄连温胆汤+安神定志丸加减。一因《医学心悟》：有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。方中龙骨牡蛎重镇安神，远志菖蒲除痰定惊，茯神养心安神，茯苓健脾益气，协助主药宁心除痰。二则黄连温胆汤为黄连加温胆汤，为清化痰热之经方，胆为中正之官，喜静而无烦扰，受扰则影响睡眠，肝胃不和又可影响胆腑，胃不和则生痰，肝气郁久化热，化为痰热扰胆腑。二诊时，患者睡眠较前改善，但出现阴虚之象，加用鳖甲、丹参、玄参以滋阴清热、清心除烦。

3.2 梅核气（痰气郁结）

患者王某，女，62 岁，2018.1.10 初诊。患者近两月来逐渐出现胸腹憋闷，走窜疼痛，时时腹胀，打嗝后能缓解，咽部异物感，吞之不下咳之不出，口干，时有发冷发热交替，舌质暗红，脉弦细。辨证为痰气郁结证，治以行气开郁、降逆化痰，方药：陈皮10g 法半夏10g 厚朴10g 紫苏子10g 茯苓15g 茯神15g 沉香5g 刀豆壳15g 桂枝10g 煅龙骨20g 煅牡蛎20g 川楝子10g 炒小茴5g 炙甘草3g，7 剂，水煎服，日一剂。药后症状较前改善，继予原方14 剂续用巩固。

按：患者以自觉症状为主，以“胸腹憋闷，走窜疼痛，咽部异物感”为主要症状。其病机在于肝失疏泄气机瘀滞不行，气郁不行则见胀满隐痛，痰气交阻于咽喉，则自觉咽部异物感，吞之不下咳之不出。《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。” 故予行气开郁，降逆化痰。选用半夏厚朴汤加减，方中半夏降逆气，厚朴解结气，茯苓消痰，以紫苏之辛香，散其郁气，加用陈皮、沉香、刀豆壳、娑罗子、炒小茴等理气下气之药，更佐桂枝温通经脉。梅核气相当于现代医学的神经官能症，本案病患就诊时情绪紧张，较为焦虑，因此加用煅龙牡重镇安神，茯神宁心安神，以甘草调和诸药。

3.3 头痛（风痰上扰）

患者宣某，男，45 岁，2017.10.12 初诊，患者1 年前开始出现左侧额颞部掣动疼痛，无视物旋转，无恶心呕吐，曾口服中药治疗效果不显，近1 周来出现巅顶针刺样痛，自觉记忆力减退，乏力，纳可，大便易溏，小便可，夜寐安，舌偏红，苔薄，脉沉细。辨证为风痰上扰，治以熄风化痰、通络止痛。方药：天麻10g 钩藤15g 赤芍15g 炒白芍15g 白芷6g 僵蚕10g 全虫3g 炒白术15g 黄芩10g 茯苓15g 杜仲15g 知母10g 龟板10g 生甘草3g，7 剂，水煎服，日1 剂。药后头痛症状明显改善，但近日出现胃部胀满，有烧灼感，大便粘滞，余无明显不适，舌红，苔薄微黄腻，脉沉细。方用化痰和中、平肝熄风。方药：陈皮10g 姜半夏10g 茯苓15g 茯神15g 炒竹茹6g 炒白术15g 炒薏仁20g 羌活10g 黄芩10g 僵蚕10g 杜仲15g 龟板15g d 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 瓦楞子15g 生甘草3g，7 剂，水煎服，日1 剂。

按：本案患者乃为肝风内动，风痰上扰清窍，肝风为病常与痰相兼为患，因内风与痰可互生，风可生痰，痰亦可生风。本案选用天麻钩藤饮加减，放中天麻、钩藤平肝熄风，黄芩清肝泻火，杜仲补益肝肾，又因以巅顶疼痛为主，加用白芷、僵蚕熄风化痰，知母清热泻火，全虫熄风通络止痛。复诊时，患者出现胃胀、烧灼感等不适，乃为痰火扰胃、胃失和降，故在原方基础上加用清热化痰之陈皮、半夏、竹茹，辅以健脾利湿之白术、薏仁，患者服用后症状明显缓解。

4.心得体会

临床上，痰证很少单独出现，常常与他证相兼夹出现，如痰湿、痰瘀、痰热、痰火等等。张钟爱教授从痰辨治诸症时强调以下几点：一是辨清痰的性质及病因病机，由何生痰，从痰证的本源着手，往往能取得良效。二是痰证常与他证兼夹，临床常需注意辨清他证，在运用化痰祛痰药物的同时往往要兼顾他证，如风痰证常加平肝熄风之品，痰气证常加疏肝理气之品，痰热证常加清热药，痰瘀证常加活血化瘀之品。三是从痰证论治当以从整体辨治，因祛痰治法属于祛邪治法，应注意老年人或久病体虚患者，其可能出现虚实夹杂症候，实证当以化痰祛邪为主，虚证当以扶正兼祛邪，应根据病人的病症阶段掌握好固本与祛邪的分寸。