谢乐，刘锦平，温磊，杨杰

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压常见并发症之一，致残率、致死率较高[1]。基底节区脑出血占HICH 的35%～50%，是极具破坏性的HICH类型之一[2,3]。外科手术是治疗HICH 的重要手段，能清除脑血肿并降低颅内压。2015年美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）制定的《自发性脑出血处理指南》[4]中指出，对于出血量相对较大（＞30 mL）者实施手术治疗相较于保守治疗更具优势，但对基底节区脑出血目前尚缺乏明确诊疗指南。随着微创技术及神经内镜技术的发展，微骨窗或小骨窗血肿清除手术在HICH 治疗中获得广泛应用，且较传统开颅手术具有更高的血肿清除彻底性和准确性，且创伤明显减轻，但入路方式各有不同，且疗效差异较大[5]。本研究对比分析经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路与常规经颞叶皮质入路手术治疗基底节区后部HICH的疗效及对术后神经功能康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年8 月至2019 年9 月本院神经外科收治的基底节区后部HICH患者109例，纳入标准：符合《自发性脑出血处理指南》（2015年）[4]及全国第4 次脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中脑出血的诊断标准，经头颅CT、CTA检查明确诊断；单侧基底节区后部出血；根据多田公式计算出血量[7]为30～70 mL；具有明确原发性高血压病史；出血至就诊时间＜12 h；发病年龄≤75 岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）6～13分。排除标准：脑血管畸形、动脉瘤、颅脑外伤等其他原因所致脑出血；脑干、小脑、蛛网膜下腔等其他部位出血或混合性出血；合并凝血机制异常或长期使用抗凝药物；术前GCS评分＜6分；术前双侧瞳孔散大；严重脑疝；严重生命体征紊乱；具有心、肝、肺、肾等脏器功能障碍或衰竭；恶性肿瘤等疾病终末期；残疾或伴严重影响生活活动能力疾病者。本研究符合医学伦理学要求且经伦理委员会审核批准，患者本人或其家属签署知情同意书。全部患者根据手术入路方式分为2 组：①经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路手术组（观察组）51 例，男31例，女20例；年龄50～75岁，平均（68.71±6.88）岁；高血压病程0.5～35年，平均（12.71±3.14）年；出血至手术时间3～16 h，平均（5.32±0.56）h；入院时GCS评分6～13 分，平均（9.21±1.24）分；血肿量30～70 mL，平均（45.62±5.21）mL；左侧基底节区出血34 例，右侧基底节区出血17 例；出血破入脑室5 例，合并糖尿病11 例。②经颞叶皮质入路手术组（对照组）58例，男39 例，女19 例；年龄50～75 岁，平均（66.97±6.42）岁；高血压病程0.5～32 年，平均（12.43±3.05）年；出血至手术时间3～12 h，平均（5.11±0.49）h；入院时GCS评分6～13分，平均（9.17±1.16）分；血肿量30～70 mL，平均（44.96±4.83）mL；左侧基底节区出血36 例，右侧基底节区出血22 例；出血破入脑室3例，合并糖尿病10 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者术前均严格控制血压及血糖，完善术前准备及各项常规检查。手术均由同一团队完成。观察组经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路手术：参照Rhoton[8]经外侧裂前点、下方Rolandic 点进行体表定位，经颞部耳前斜向后上方建立6～8 cm直行切口，行微骨瓣或小骨窗开颅手术。入颅并剪开硬脑膜，显微镜下打开外侧裂，解剖下Rolandic 点，并显露岛叶中后方，岛叶无血管区以电凝止血，穿刺血肿腔，如有陈旧血则待其溢出后将穿刺针拔除，切开0.5～1.0 cm 后向下分离进入血肿腔。对照组经颞叶皮质入路手术：即经颞上回或颞中回后部剪开大脑皮质约1.5～2.0 cm 形成瘘口，进入血肿腔。2 组进入血肿腔后，均在显微镜下缓慢清除血肿，逐步降低颅内压，边清除血肿边以冷生理盐水进行血肿腔冲洗。在尽量不破坏正常脑组织的情况下对残腔出血点进行低电流电凝止血，勿强行清除深部少量残留血肿，完成血肿清除后以止血纱敷贴血肿腔，缝合硬脑膜，不留置硬脑膜外引流管，如血肿破入脑室且术中清除脑室内血肿者留置1根脑室内引流管，并于术后3～5 d拔除。实施微骨瓣开颅术者，复位骨瓣，如无明显脑肿胀及脑皮质塌陷，则向上、向前延伸头皮切口实施去骨瓣减压。术后完善呼吸道管理和亚低温（32 ℃～35 ℃）管理，积极控制血压及颅内压，预防性使用抗感染药物、营养神经药物，常规促苏醒治疗、肠内营养支持等，早期开展康复治疗。

1.3 观察指标

统计并比较2组患者的围手术期情况，包括手术时间（开始切皮至完成头皮切口缝合时间）、减压时间（开始切皮至到达血肿腔时间）、术中失血量、术中去骨瓣情况、皮质切口长度、白质切开深度（CT 测量）及住院时间。比较2 组术后血肿清除率及再出血率，再出血标准为术后颅脑CT 复查显示血肿清除量较少需行二次开颅手术，或血肿体积较术前无缩小甚至增大。分别于术后6 h、24 h、48 h、72 h行头颅CT检查，计算术后6 h血肿清除率=（术前血肿体积－术后6 h 血肿体积）/术前血肿体积×100%，计算术后24 h、48 h及72 h脑水肿增大率=（术后6 h血肿体积－术后24 h/48 h/72 h 血肿体积）/术后6 h 血肿体积×100%。统计并比较2 组术后并发症发生情况，如肺部感染、尿路感染、颅内感染、癫痫、失语、偏瘫等。分别于入院时、术后3月和6 月，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评价患者神经功能损伤程度，评分越高表示神经功能缺损程度越重。采用Barthel指数（Barthel index，BI）评价患者日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL），分值越高则ADL 越好。随访观察6 月，采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[9]评价临床预后，分为1 级（死亡）、2 级（植物生存）、3 级（重度残疾）、4 级（中度残疾）和5级（恢复良好），以GOS评分4～5分为预后良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计数资料以率（%）表示，χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验；计量资料以（均数±标准差）表示，独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较

2组均顺利完成手术，无术中死亡病例。2组的总平均手术时间、减压时间、术中失血量、去骨瓣率、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组无皮质切口，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组白质切开深度低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 2组手术效果比较

观察组的血肿清除率高于对照组，且血肿清除率＞90%占比高于对照组（P＜0.05）；2组术后24 h脑水肿增加率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后48 h、72 h观察组的增加率低于对照组（P＜0.05）；观察组术后再出血率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 2组围手术期情况比较

表2 2组手术效果比较

2.3 2组术后并发症发生情况比较

对照组发生颅内感染1 例（1.72%），肺部感染27 例（46.55%），气管切开19例（32.76%），癫痫7例（12.07%），失语18例（31.03%），视野缺损19 例（32.76%）；观察组发生颅内感染0例，肺部感染21 例（41.18%），气管切开14 例（27.45%），癫痫0例，失语4 例（7.84%），视野缺损2 例（3.92%）。观察组术后癫痫、失语及视野缺损发生率低于对照组，均有显著性差异（P＜0.01）。

2.4 2组GOS分级比较

术后1 月，对照组1 例患者血肿量65 mL，术后因原部位再出血致脑疝形成而死亡。随访至6 月无新增死亡病例，对照组GOS 5 级10 例（17.24%），4 级18 例（31.03%），3 级25 例（43.10%），2级4例（6.90%），1级1例（1.72%）；观察组GOS 5级19例（37.25%），4级20例（39.22%），3级11例（21.57%），2级1例（1.96%），1 级0 例。观察组的预后良好率（恢复良好+中度残疾）为76.47%，高于对照组的60.34%（χ2=5.296，P=0.021），GOS分级比较差异有统计学意义（Z=2.641，P=0.008）。

2.5 2组手术前后NIHSS评分和BI指数比较

2 组术前NIHSS 评分及BI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6月，2组NIHSS评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；2 组BI 指数升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组手术前后NIHSS评分和BI指数比较（分，±s）

表3 2组手术前后NIHSS评分和BI指数比较（分，±s）

组别对照组观察组t值P值例数58 51 NIHSS评分BI指数术前18.89±4.17 19.52±4.34 0.772 0.442术后3月11.24±2.33 9.05±2.15 5.076 0.000术后6月4.76±1.23 3.45±1.02 6.003 0.000术前33.41±7.25 32.85±7.17 0.404 0.687术后3月66.72±4.83 70.89±5.11 4.377 0.000术后6月74.01±5.12 76.85±5.23 2.861 0.005

3 讨论

HICH 常发于基底节区，50 岁以上中老年人群高发，致残率及死亡率均较高[10]。HICH通过脑出血直接损伤、占位效应、细胞凋亡而引起神经元损伤，在出血3 h 内即可发生神经功能损伤，继发性脑损伤是导致神经功能损伤恶化及死亡的直接原因[11]。因此，尽早清除血肿是减少HICH 患者脑组织持续损伤并抑制神经功能恶化的重要手段。规范化外科手术仍是中重症HICH 的首选治疗手段[12]。开颅血肿清除术在中重症HICH 治疗中应用较多，根据颅骨骨瓣大小可分为小骨窗与大骨瓣手术2类，根据入路方式可分为经颞叶皮质入路与经外侧裂-岛叶入路2种，最佳“时间窗”均在出血后24 h内。相较于骨瓣选择，目前对入路方式的选择争议更多。长期以来，经颞叶皮质入路血肿清除术作为经典术式在HICH 治疗中应用更多，经验丰富且效果确切，被国内外诸多HICH 诊疗指南作为推荐入路方式。但临床实践表明，经颞叶皮质入路血肿清除术虽路径较短，能直达血肿中心，操作简便且解剖位置恒定，但对深部（如基底节区）血肿的清除容易产生副损伤，术后并发症较多[13]。经外侧裂-岛叶入路利用脑部自然解剖间隙入路，解剖点位于宽大侧裂前点，更符合现代微创外科理念，且可经最短切开路径直接进入血肿腔，在镜下精准完成血肿清除、止血及外侧裂脑血管分离等，能降低脑血管损伤风险，近年来以低副损伤及更符合脑保护理念而应用于脑出血的治疗[14]。但对于基底节区后部出血或混合型出血者，经外侧裂-岛叶入路仍具有操作路径长、难以彻底清除血肿及部分出血点不易控制等风险。基底节区HICH多位于后方，约占41%～75%，基底节后部主要由豆状核后部与内囊后支组成，与丘脑之间关系密切，对术后神经功能恢复及生活质量影响较大，故其入路选择尤应谨慎[15,16]。

Rolandic 下点即中央沟下部在外侧裂的投影点，距离外侧裂前点1.6～2.6 cm，深部依次为岛叶中外侧、豆状核后部、内囊后支以及丘脑。该区域内侧为岛叶长回，浅表血管较少且易于分离，且中央后回下部属于相对无功能区域，经Rolandic下点开放外侧裂可直达岛叶，几乎不损伤岛叶皮质且进入基底节后部的路径较短，更有利于术后神经功能的恢复[17]。本研究对具有开颅手术指征的患者在首次出血后24 h内采用手术治疗，并根据出血量、脑疝形成情况、中线偏移情况决定是否行大骨瓣开颅，结果显示微骨窗或小骨窗血肿清除术多有效，术中可充分减压，术后可复位骨瓣。2组的手术时间、术中出血、住院时间、去骨瓣率比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑为患者的基本情况差异不大，且采取同团队手术人员操作，技术水平及操作熟练程度无差异。但对照组的皮质切口及白质切开深度较大，观察组经Rolandic 下点入路处理基底节后部出血则几乎无皮质损伤，这也是该入路的优势所在。尽可能地清除血肿，阻断血肿自身及其产生的炎症因子、损伤因子所致继发性损伤是HICH 治疗的主要目的，而血肿清除率及再出血率是评价手术疗效的客观指标。本研究中，术后再出血病例多集中于术后24 h内，且观察组再出血率低于对照组（P＜0.05），考虑对基底节区后部血肿的责任动脉主要是外侧豆纹动脉或脉络膜前动脉分支，经Rolandic下点入路更具解剖优势，更有利于暴露并控制出血点，避免误伤非责任动脉及主动脉干，故可降低术后再出血率[18]。但HICH术后再出血的原因较复杂，不仅与手术技术、术中止血彻底性等有关，还与疾病本身、术后血压波动、颅内压波动等有关[19]。虽然颅脑CT或MRI扫描能计算血肿体积，但难以区分手术残留血肿与术后再出血，故本研究以术后CT 复查显示血肿清除较少且需二次手术或血肿无缩小甚至增大者判定为术后再出血，以血肿缩小且无需再手术病例判定为血肿残留。血肿扩大多发生在出血后6 h 内[20]。本研究以手术作为新发损害时间点，于术后6 h进行首次头颅CT复查评价血肿清除情况。结果显示，观察组的平均血肿清除率明显高于对照组（P＜0.05），考虑为Rolandic下点深面即为脑岛中后部，其下方即为基底节后，达到基底节区后部血肿的路径更短，且经Rolandic 下点分离外侧裂的可塑性较强，术中可调整显微镜的投照角度，充分显露血肿，术者可根据血肿形态、质地等快速确定清理方案，更有利于血肿清除及出血点控制[21]。经颞叶皮质入路虽然可快速进入血肿腔，但其皮质切开解剖位置固定，对于基底节后部血肿难以获得充分暴露，故血肿清除效果稍差。既往研究表明，脑细胞损伤后立即就可出现脑水肿，且在术后48～72 h 左右达到高峰期[22]。本研究于术后24 h、48 h、72 h复查头颅CT观察水肿变化，结果显示，术后48 h、72 h 时观察组的水肿增大率低于对照组（P＜0.05），考虑为经侧裂下Rolandic 点-岛叶入路手术的副损伤更小，且术中更有利于侧裂血管的保护，脑水肿增大幅度更低，这也是影响临床预后的重要因素。

基底节区HICH 术后并发症多以脑水肿、视野缺损、癫痫、失语症等为主。本研究中，观察组术后癫痫、失语症、视野缺损发生率低于对照组（P＜0.05）。分析其原因为经颞叶皮质入路造瘘导致皮质损伤，而皮质损伤是引起癫痫的重要原因之一。同时，造瘘时需使用脑压板持续牵拉，并电凝处理闭塞微小血管，易发生脑压板切割伤或局部脑组织缺血，进而导致神经功能损伤加重。此外，经颞叶皮质入路损伤颞上回、颞中回表面后部及深面功能区结构，增加术后视野缺损、失语发生风险[23]。而经侧裂下Rolandic点-岛叶入路避开语言功能区，未干扰脑室周围白质及颞叶，故术后癫痫、视损伤及失语风险较小[24]。但观察组术后仍有4例失语和2例视野缺损，考虑与出血后占位效应、继发性损伤或手术操作损伤脑组织有关。

综上所述，经侧裂下Rolandic点-岛叶入路手术治疗基底节区后部HICH 安全有效，具有入路途径短、副损伤小、并发症少及神经功能恢复好等优点，可能较传统经颞叶皮质入路手术在基底节区后部血肿的处理方面更具优势。但本研究样本尚小，且HICH 的预后影响因素众多，远期还有待进一步完善相关研究。同时，经颞叶皮质入路相对简便、减压迅速，临床实践中仍应根据患者的实际情况个体化选择入路方式。