关秋红

进入秋季，天气逐渐变凉，早晚温差大，起居不慎，容易感冒，引发咳嗽。如果咳嗽同时其他伴发症状，可就不是简单的感冒后咳嗽了。医生需要结合病史、症状、体征和辅助检查，经过综合分析，缜密鉴别。下面我们就和大家谈谈如果咳嗽伴发咯血、胸痛、杵状指（趾），可能见于何病。

咳嗽伴咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出。每日咯血量在100毫升以内为小量，100～500毫升为中等量，500毫升以上（或一次咯血300～500毫升）为大量。大量咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，一旦出现大咯血，则有生命危险。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或咯血痰。

多数人咳嗽一旦见咯血，立即感到非常紧张，首先想到是肺结核。其实咳嗽伴咯血可以由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可由循环系统、血液系统及全身性疾病引起。所以须注意发病年龄、病程及咯血量色泽，是否伴有咳痰，痰量、痰色、性状与嗅味;有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度，与咯血之间的关系;有无周身出血倾向。详细询问既往病史、结核病密切接触史、吸烟史、月经史等。尤其注意有无鼻后滴漏，除外鼻咽部出血。

青壮年咳嗽、咯血，伴有午后低热、盗汗、形体消瘦，有结核接触史者，应考虑肺结核;对于糖尿病病人，或是肿瘤患者，或服用糖皮质激素等免疫抑制剂的患者，出现咳嗽、咯血，尽管形体偏胖，也要考虑有无结核，需要行血常规加C反应蛋白、血沉、胸部X线、胸部CT、痰找抗酸杆菌、PPD试验检查。

儿时患过猩红热、百日咳、麻疹合并肺炎者，平素咳嗽，咯脓痰，出现反复咯血者，要行胸部高分辨CT检查，以除外支气管扩张。

40岁以上，尤其是男性吸烟者，咳嗽超过2周，尤其是呛咳，痰中带血丝，有肿瘤家族史或既往肿瘤史者，须查胸部CT;若有占位性病变，续查痰找癌细胞。行支气管镜，或CT引导下肺穿刺行病理检查，以除外肺癌。

同时有发热，见于肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热;若高热，咯大量腥臭痰，胸痛，尤其有拔牙、醉酒史者，肺脓肿可能性大;咳铁锈色痰，肺炎球菌大叶性肺炎可能性大;砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎，须行胸部X线、肺部CT、痰涂片、痰培养检查。

同时有呛咳，剧烈干咳，可见于支原体肺炎等，需要行胸部CT、支原体抗体检查。

咳嗽，咯血，色暗红，同时有呼吸困难、低氧、胸痛，尤其长时间静止状态后，需要行血气分析、血凝、下肢血管超声、心电图、心脏超声，以除外肺梗死。

咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，同时见呼吸困难，端坐呼吸，既往有冠心病、高血压病史，需要查心电图、心脏超声、心衰检测，除外急性左心功能衰竭。

咯血伴皮肤黏膜出血，须查血常规、外周血涂片、骨髓穿刺，除外血液病（如白血病、血小板减少性紫癜）、流行性出血热;咳嗽，咯血，呼吸困难，关节痛、变形，贫血，需要做抗核抗体谱、类风湿检测、血管炎检测、胸部高分辨CT，除外风湿性疾病，如血管炎、系统性红斑狼疮、肺肾综合征。

若咳嗽，咯血每逢月经期發生，胸部CT未见异常，应考虑子宫内膜异位症。

为了明确诊断，我们需要进行如下检查。

1.实验室检查

①血常规。白细胞总数及中性粒细胞百分比判断感染严重程度，红细胞计数与血红蛋白测定有助于推断出血程度，血小板计数结合血凝检测有助于出血性疾病诊断，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。

②肿瘤标志物、痰找脱落细胞，有利于发现肺部恶性病变。

③类风湿检测、抗核抗体谱、血管炎检测，有利于判断风湿免疫类疾病，如血管炎。

④痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵等。

2.器械检查

①X线检查、CT检查，尤其是高分辨CT，有助于发现细小的出血病灶，排查占位性病变，并可对占位性病变行CT引导下穿刺活检。

②支气管镜检查。原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核异物等，同时取活体组织病理检查等。

③心电图、心脏超声。

④PET-CT，有助于肺癌与肺部其他包块的鉴别诊断。

但遗憾的是，大约10%的咯血患者经上述检查仍不能发现咯血病因。

咳嗽伴胸痛

咳嗽伴胸痛常见于感染性、非感染性呼吸系统疾病或是胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎、肺梗死、支气管癌、自发性气胸或胸壁疾患。

咳嗽伴胸痛，若咯黄脓痰，或铁锈色痰，伴有发热、呼吸困难，可能是肺炎;若为刺痛，转侧或深呼吸时加重，可能是胸膜炎;若呈刀割样疼痛，呼吸、咳嗽、活动时均加重，可能是肺梗死;若痛处固定，痰中带血，且有吸烟史，需考虑支气管肺癌;若突然发生胸痛，且有呼吸困难、咳嗽、胸闷，要考虑自发性气胸;咳嗽伴胸痛，若疼痛固定，且局部压痛，常见于肋间神经痛或肋骨骨折。前者沿着肋间神经走行有刺痛感，咳嗽，呼吸时均会加重;后者有明显的外伤史或长期剧烈咳嗽史，疼痛局部有明显的压痛，挤压时更明显。

为了明确诊断，除了详问病史、查体外，需要查血常规、血沉，痰涂片、痰培养、痰找脱落细胞，胸部X光片、胸部CT、骨扫描或PET-CT。

咳嗽伴杵状指

杵状是手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大。称为杵状指或鼓槌状指（趾）。特点是末端指节明显增宽、增厚，指甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180度。咳嗽伴杵状指可见于支气管扩张、慢性脓肿、慢性脓胸、肺纤维化、重症肺结核、支气管肺癌。

有长期咳嗽，咳大量黄绿脓痰或咯血史，反复发热，固定部位湿啰音，可能是支气管扩张;有急性肺脓肿病史，急性期有高热，白细胞增高，经治疗后仍有咳嗽，咳大量脓臭痰或咯血，需考虑慢性肺脓肿;有发热、咳嗽、胸痛及气促史，经治疗后仍有低热、胸闷、杵状指和消瘦，需考虑慢性脓胸;有长期接触粉尘职业史，咳嗽、咳痰，呼吸困难、发绀者要考虑肺纤维化;消瘦、贫血、低热、咯血，既往有肺结核病史，迁延不愈，活动后喘息，出现胸痛，考虑慢性纤维空洞性肺结核;有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦，或有吸烟史、肿瘤家族史，杵状指为其肺外表现，常见于鳞状细胞癌。为明确诊断需要行血常规、痰找脱落细胞、胸部X光片、胸部CT、支气管镜检查。

总之，咳嗽伴见咯血、胸痛、杵状指，不仅仅是呼吸系统疾病，需要结合其他临床表现、辅助检查以明确诊断，系统治疗。