郑建平 刘春涛 郭东霞

[摘要] 目的 探討剖宫产术后再次妊娠者应用B超监测对阴道分娩的安全性影响。方法 方便选择该院2017年8月—2019年8月收治的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩者68例进行分组研究，纳入对象签署知情同意书，以电脑随机数法分为两组，每组34例。对照组按照常规阴道分娩，观察组则予以B超监测下阴道分娩。比较两组阴道分娩率、产程时间及分娩并发症。结果 分娩方式比较，观察组阴道分娩率82.35%（28/34）明显高于对照组58.82%（20/34），差异有统计学意义（χ2=6.486，P<0.05），剖宫产率17.65%（6/34）明显低于对照组41.18%（14/34），差异有统计学意义（P<0.05）;产程比较，两组第一产程、第二产程、第三产程、总产程上比较差异有统计学意义（P>0.05）;分娩并发症比较，两组均有产后出血、新生儿窘迫、新生儿窒息发生，但总发生率上观察组5.88%（2/34）明显低于对照组29.41%（10/34），差异有统计学意义（χ2=5.686，P<0.05）。结论 B超监测应用在剖宫产术后再次妊娠者中可提高阴道分娩率，同时减少分娩并发症发生，提高阴道分娩安全性，但不会影响产程时间。

[关键词] 剖宫产;再次妊娠;阴道分娩;B超监测;安全性

[中图分类号] R719          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（c）-0016-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of vaginal delivery by using B-ultrasound monitoring in pregnant women after cesarean section. Methods 68 cases of vaginal delivery after cesarean section who were admitted to the hospital from August 2017 to August 2019 were selected for group study. The included subjects signed informed consent and were divided into two groups by computer random number method， each of 34 cases. The control group was given routine vaginal delivery， and the observation group was given vaginal delivery under ultrasound monitoring. The vaginal delivery rate， labor time and delivery complications were compared between the two groups. Results Comparing delivery methods， the vaginal delivery rate of the observation group was 82.35% （28/34） was significantly higher than that of the control group 58.82% （20/34）， the difference was statistically significant （χ2=6.486， P<0.05）， and the cesarean section rate was 17.65% （6/34） was significantly lower than the control group by 41.18% （14/34）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the labor process comparison， the first labor， the second labor， the third labor， and the total labor in the two groups had no statistically significant difference（P>0.05）; Comparing delivery complications， both groups had postpartum hemorrhage， neonatal distress， and neonatal asphyxia， but the overall incidence was observed， 5.88%（2/34） was significantly lower than 29.41%（10/34） in the control group， the difference was statistically significant（χ2=5.686， P<0.05）. Conclusion The application of B-ultrasound monitoring in re-pregnancy after cesarean section can increase the vaginal delivery rate， reduce the occurrence of delivery complications， and improve the safety of vaginal delivery， but it will not affect the delivery time.

[Key words] Cesarean section; Second pregnancy; Vaginal delivery; B-ultrasound monitoring; Safety

随着近几年我国新计划生育政策的开展，二胎家庭增多，使得先前剖宫产术产妇再次妊娠的几率明显升高，而降低剖宫产率依然是我国及全球产科重视的问题之一。剖宫产术后再次妊娠可选择的分娩方式有阴道分娩与剖宫产，研究调查显示[1]部分一次剖宫产孕妇再次妊娠希望选择阴道分娩，然而在临床实践中，如何选择分娩方式才能提高分娩安全性成为产科重难点。确保母婴安全是产科选择分娩方式的准则，但是这种医学目标可能会造成无医学指征剖宫产率升高，尤其是剖宫产术后再次妊娠患者[2]。上世纪80年代开始，我国逐渐尝试剖宫产术后再次妊娠中实施阴道分娩，并认为这种处理方式在一次剖宫产（子宫下段）再次妊娠中切实可行，至今已有近40年历史，使得这种技术得到了改善，得到了医患认可。随着临床研究不断增多，有报道[3]指出经B超监测下剖宫产术后再次妊娠阴道分娩者可缩短产程，提高安全性，但还需进一步验证。为此，该院在2017年8月—2019年8月期间就收治的68例剖宫产术后再次妊娠阴道分娩者进行了分组研究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院收治的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩者68例进行分组研究，以电脑随机数法分为两组，每组34例。纳入标准：确诊满足《妇产科疾病诊断标准》有关剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关标准[4];单胎、头位，距上次剖宫产2～12年;该次妊娠7～10周;经B超检查可见子宫下段前壁无连续缺损，肌层厚度不低于3 mm，且该次妊娠孕妇均定期入院检查，有完整临床资料，自愿配合研究且签署知情同意书。排除标准：临床资料不完整或不愿意配合研究;精神异常或意识障碍;合并心肝肾等病变;入组时明确只能选择剖宫产者。此外，该研究经该院医学伦理委员会批准。

对照组：年龄23～39岁，平均（30.42±3.54）岁;孕周36～41周，平均（38.45±1.31）周;产次1～3次，平均（1.82±0.54）次;体质量指数（BMI）21～32 kg/m2，平均（28.34±2.31）kg/m2。观察组：年龄22～38岁，平均（30.56±3.52）岁;孕周36～41周，平均（38.52±1.36）周;产次1～3次，平均（1.86±0.43）次;BMI 21～32 kg/m2，平均（28.41±2.37）kg/m2。两组患者在年龄、孕周、产次、BMI上对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

所有患者入院后完善相关检查，掌握产妇的身体状况，严格加强胎心监测，明确胎儿情况，均按照阴道分娩方案执行。对照组开展常规阴道分娩，分娩期间将注意事项、分娩的方法、分娩技巧及配合事项等告知产妇，尽量发挥产妇主观能动性，确保胎儿顺利分娩。观察组则在分娩期间予以B超监测，分娩前予以B超检查，了解子宫下段肌层情况，尽量维持膀胱充盈，获取影像时，将影像放大至前2/3，使得子宫下段前壁充分暴露，完成子宫下段前壁纵切面与横切面扫查，连续2次，取均值，尽量获取准确的测量数据。检查结束，制定合理的分娩策略，分娩期间应用B超动态严密监测纵切面与横切面图像，了解膀胱边缘至胎儿先露距离，若该距离不低于3 mm且肌壁均匀一致，予以阴道试产，试产期间对母婴生命体征、孕妇子宫下段有无压痛、有无子宫破裂等现象进行详细与准确观察，尽量减少第二产程时间，结合B超监测结果，提高试产安全性。两组患者若阴道分娩失败，则转为剖宫产，尽量保障有效的妊娠，减少母婴不良事件发生。

1.3  观察指标

记录两组阴道分娩率、产程时间（第一产程、第二产程、第三产程、总产程）及分娩并发症（产后出血、新生儿窘迫、新生儿窒息等）并比较。

1.4  统计方法

应用SPSS 23.0统计学软件处理数据，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  分娩方式

观察组阴道分娩率明显高于对照组，剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

剖宫产是常见的分娩方式之一，随着麻醉学、输液、输血等知识进步，剖宫产逐渐成为某些产科合并症、难产相对有效的手段，得到了医患认可。剖宫产率在近几年有所升高，成为全球各地产科医生关注的重点课题之一，据WHO十年前调查显示我国无医学指征剖宫产率高达11%，如今该百分比降低较少[5]。有研究[6]指出，近几年剖宫产术后再次妊娠孕妇不断增多，对于既往剖宫产史再次妊娠成为产科医师首选再次剖宫产的主要原因，这也是进一步导致剖宫产率升高的一个因素。总的来说，剖宫产术后再次妊娠的分娩方式成为产科关注的热点课题，并且提出既往剖宫产史不再是再次剖宫产选择的指征。国外多中心研究显示剖宫产术后再次阴道分娩是安全可行的，可明显减少新生儿并发症，同时对产妇产后恢复也有促进作用，受到了临床的关注。不过，在临床实践中一些产妇及其家属要求先实施阴道分娩试产，如何准确掌握阴道分娩指征，才能促进分娩，一直是产科的重难点[7]。随着B超监测技术越来越成熟，已有学者提出B超监测可应用在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中，在该院还有待进一步分析，才能验证其临床价值。

该次就B超监测应用在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的价值进行了探讨，将68例患者分為常规阴道分娩与B超监测下阴道分娩，结果显示B超监测下阴道分娩率明显更高，为82.35%，而剖宫产率明显更低，为58.82%，同时分娩并发症（产后出血、新生儿窘迫、新生儿窒息）总发生率更低（5.88% vs 29.41%），（P<0.05），但两组在第一产程、第二产程、第三产程、总产程上对比差异无统计学意义（P>0.05）。该研究结果与刘荣慧等学者[8]研究结果相似，观察组B超监测，对照组常规分娩，观察组阴道分娩率80.00%，明显高于对照组62.22%（P<0.05），观察组并发症率为4.44%，明显低于对照组22.22%（P<0.05），但两组产程时间对比差异无统计学意义（P>0.05），可以看出B超监测应用在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中切实可行，安全性高。B超监测下可提高阴道分娩成功率，减少剖宫产或产钳助产，同时B超监测可作为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩常用监护手段，可随时掌握术后切口愈合情况，并且了解远期子宫切口愈合与子宫破裂等情况，从而提高了阴道试产的安全性[9]。B超监测下，可了解分娩过程，但不会影响产程，但是可作为有效的监测手段，对符合阴道分娩指征的产妇进行试产，对有条件或希望阴道分娩的剖宫产术后再次妊娠患者而言，阴道试产成功可避免再次手术所致创伤，从而减少产后出血，缓解产后疼痛，改善妊娠结局[10-11]。此外，B超监测下进行阴道分娩，还可改善母婴结局，减少并发症，使得整个分娩过程更安全可靠，因为监测期间有异常情况者，可采取有效的措施干预，协助产妇顺利完成分娩[12]。不过，为了尽量提高分娩效果，要求产前积极做好健康教育，严密观察母婴生命体征，及时消除产妇消极情绪，B超监护下阴道分娩试产失败，及时剖宫产，避免最佳分娩时机丧失。

综上所述，B超监测应用在剖宫产术后再次妊娠者中可提高阴道分娩率，同时减少分娩并发症发生，提高阴道分娩安全性，但不会影响产程时间。

[参考文献]

[1]  顾丽.剖宫产术后再妊娠孕妇行B超检测的临床诊断价值分析[J].母婴世界，2019，21（15）：45.

[2]  Shirin Torabi，Mahdi Sheikh，Farzaneh Fattahi Masrour， et al.Uterine artery Doppler ultrasound in second pregnancy with previous elective cesarean section[J].The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine，2019，32（13）：2221-2227.

[3]  楊密秀，李萍.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度 对再次剖宫产的意义[J].影像研究与医学应用，2017，1（15）：174-175.

[4]  黄亚珍.B超下无痛人工流产术在剖宫产术后再次妊娠中的应用效果[J].中国实用医刊，2017，44（21）：68-71.

[5]  李梦娜.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床分析[D].太原：山西医科大学，2017.

[6]  姚吉，刘淑岩，王长智.剖宫产术后子宫下段切口瘢痕变化的监测在再次妊娠阴道分娩中的应用价值[J].汕头大学医学院学报，2017，30（4）：218-220.

[7]  于海芹.浅谈用B超检查对瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行子宫下段厚度检测的准确性[J].当代医药论丛，2015，13（23）：44-45.

[8]  刘荣慧，严倩，王丽娟， 等.B超监测在剖宫产术后再次妊娠者阴道分娩中的应用及对产程的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（10）：2366-2368.

[9]  张居杰.腹部联合阴道B超诊断妊娠晚期孕妇子宫下段瘢痕的临床价值[J].中国妇幼保健，2017，32（24）：6324-6326.

[10]  Nothling JO，De Cramer KGM，Joubert K E.Hematocrit changes in healthy periparturient bitches that underwent elective cesarean section[J].Theriogenology，2016，86（5）：1333-1340.

[11]  岳馨，方彦鹏，高崇于.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对阴道试产的意义分析[J].健康必读，2018，18（3）：126-127.

[12]  张少贵.剖宫产后再次妊娠子宫下段的超声特征分析[J].中国社区医师，2018，34（28）：76，78.

（收稿日期：2020-06-28）