陈 志 张 庆 ，2 朱扬涛 李志诚

1.苏州大学体育学院，江苏 苏州 215021；

2.苏州大学运动康复研究中心，江苏 苏州 215021；

3.北京体育大学出版社，北京 100084

随着人们寿命不断增长，老龄化问题逐渐成为当代社会的主要问题，老年人的健康愈发受到重视。流行病学研究指出，帕金森症已经成为除了阿尔兹海默症症外最常见的老年神经系统综合症。根据2014年的流行病学报告，我国65岁及65岁以上人群帕金森症患病率约为1.7%，85岁以及85岁以上人群的患病率为3%～5%。据Dorsey等人计算，在2030年的时候，帕金森症患者总数将会突破495万人。在美国的一份研究中指出，全美每年大约新确诊60000帕金森症患者，其中患者的男女比例约为3:2，并且96%的患者年龄都大于50岁。帕金森症是一种慢性的，神经退行性疾病，其发病原因现在还不清楚，但医学界普遍认为帕金森症的发生是多种因素综合作用的结果，其中遗传和环境因素起着主要作用。帕金森症的治疗不能仅仅依靠于药物，它应涉及帕金森症患者的个体差异、生活环境、经济能力等多个方面。帕金森症患者的治疗方案需从健康、合理的角度出发，以患者在身体功能、活动参与等方面表现出的问题为基础，采用全新的框架和技术来对其进行科学的健康干预。《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）是一种分析健康与健康相关因素的分类体系，它能以系统和标准化的方式全面地描述患者的功能特点和残疾程度。本文将从ICF所述的身体功能、身体结构、活动参与和环境因素四个方面来分析帕金森症患者的功能特点并针对分析结果提出相应的运动康复策略。

1 帕金森症身体功能特点分析

1.1 帕金森症患者的精神功能

帕金森症患者的最终康复是康复治疗的终极目标。在康复中，专精于不同领域的人士需要一套具有明确一致性的描述患者功能特点的语言，来准确表达康复过程中帕金森症患者的能力和需求。ICF就是这样的一套系统，通过层层细分的方式准确地传达信息，供各个领域的专业人士研究交流。根据帕金森症患者不同的临床表现，把帕金森症的症状分为运动症状与非运动症状两类。Janet等人调查发现，非运动症状是影响患者生活质量的主要因素。近两项研究表明，几乎100%的帕金森症患者至少有一种非运动症状。非运动症状出现的原因是神经的退行性病变，所以非运动症状常伴有不同程度的精神功能障碍。精神功能涉及大脑的功能，不仅包括有意识、能量、和驱力等整体精神功能，也包括有记忆、语言和计算等特殊的精神功能。根据医学博士Amara和Adeel的研究，高水平认知功能下降（b164）、睡眠障碍（b134）和知觉功能（b156）是帕金森病的显著症状。目前没有一种药物可以有效地治疗这些非运动症状。自主功能障碍（AutD）也是在帕金森症患者中常见的非运动性症状，患者几乎所有的自主功能都可能受到影响，有些诸如便秘的症状，甚至可能早于运动症状数年甚至数十年出现。自主功能障碍可以在帕金森病的任何阶段出现，而且常常伴有胃肠道、泌尿系统的功能紊乱，导致患者大小便失禁。交感神经系统功能障碍也是帕金森症患者康复的重点，这种神经功能障碍是帕金森症患者心血管失调的主要原因，至少50%的患者有这种情况。在另一项研究中，研究者发现帕金森症患者的情感功能（b152）以及注意力功能（b140）会随着病情的加重而逐渐损失。其中感情功能（b152）是影响患者生活质量（QOL）的主要因素。由于神经系统的病变或者运动能力的缺失，患者会不同程度地表现出失望甚至于绝望、冷漠、恐惧、焦虑等不同的负面情绪。在有关患者生活质量的调查中，“抑郁”在62项研究中被调查过，因此是所有研究中最常被评估的特征。其中53项(85%)的研究显示“抑郁”与HRQOL显著相关。特征“恐惧”是排名第二高的特征(在24个种系中有18个)。部分病人还会出现记忆功能障碍（b144）和时间定向模糊（b1140）的问题。

1.2 帕金森症患者的其他功能

呼吸功能（b440）障碍是帕金森症最不典型的非运动症状之一，也是最被低估的帕金森症状之一。在神经退行性疾病中，神经的损伤会导致呼吸肌肉失控。在帕金森症患者中，有足足40%的患者被呼吸问题困扰。呼吸功能障碍导致的窒息，是后期帕金森患者的重要死因之一。摄入功能（b510）、消化功能（b515）以及排便功能（b525）等消化系统障碍也是困扰帕金森病人的显著症状。患者的吞咽功能障碍不仅会引起流口水等问题，不完全吞咽甚至会影响呼吸功能，导致窒息。更深一步的研究表明，胃肠道的功能分析为早期的疾病检查和神经保护方法提供潜在的可能性。据Doty等人的研究，90%的帕金森症患者的嗅觉功能都有损伤，但是其中70%的人却注意不到这一点。嗅觉测试在临床上已经是被认为是有用但是有些耗时的帕金森症筛查手段，Casjens研究组有一份报告指出，用咖啡、胡椒薄荷和茴香三种味道进行的测试与使用整个气味面板进行的测试结果相同。

以静息震颤为代表的不随意运动反应功能（b755）、步态功能（b770）、肌肉力量功（b730）、肌肉耐力功能（b740）和肌肉张力功能（b735）障碍是帕金森症患者最常见的运动症状。在有关患者生活质量的调查中，得分最高的运动特征就是运动系统障碍，22个调研中，有13个（59%）表示运动功能障碍严重影响了生活质量。有调查指出，语言功能（b310、b320、b330）障碍也与运动功能障碍有关系（运动性失语症），并且语言功能水平可以帮助检查神经系统以及运动系统的功能水平。

2 帕金森症患者的身体结构分析

Lenka等学者使用先进的脑成像技术研究发现了帕金森症某些症状的发病基础，但是依然没有确定帕金森症的发病原因。跟据病人与正常人，甚至不同症状的病人与病人之间的纵向对比来分析特定症状与身体结构，是一种可行的方式。帕金森症是一种神经退行性病变。现有的调查发现，精神错乱的帕金森症患者与神志正常的病人相对比，皮质叶中的额叶部分有损伤（s11000）。通过对比分析正常人与帕金森症患者的脑电信号功率，学者发现，帕金森症病人最普遍的脑电信号异常是大脑活动减缓，脑活动的复杂程度降低。另外，Galvan和Wichmann发现，帕金森症患者运动症状与基底神经节（s1108）内多巴胺能神经元丢失有关。学界对帕金森症发病的机制认识日益增长，Karin Wirdefeldt等学者认为它的发病机制可能包括蛋白质处理缺陷、线粒体功能障碍、氧化应激和炎症。帕金森患者经常会表现出呼吸系统（s430）的紊乱，但是没有相应的呼吸康复训练能干预他们的病情。Cardoso与Pereira两位提出，帕金森症患者的呼吸能力下降与肺（s4301）的扩张能力下降有直接关系，肺扩张减小，呼吸的工作量就要增加。Tamaki也提出，由于患者的胸廓（s4302）僵硬与呼吸肌（s4303）无力导致肺部扩张受阻，很容易形成微肺不张区，从而影响到呼吸系统的功能。Goldstein发文指出，帕金森症引起的脑干（s1105）病变会引起一种普遍存在的副交感神经系统（s150）的营养障碍，而这种营养障碍会导致上气道功能紊乱，从而加剧呼吸系统的问题，甚至引发全身性缺氧。这种缺氧又会作用于大脑，加速神经的退行性病变，形成一个恶性循环。近几年，有关帕金森症消化系统功能的研究逐渐增多起来。在一项调查中发现帕金森症患者经常报告口咽（s3300）和食道（s520）吞咽障碍，使用Mate分析法得出，主观口咽吞咽困难的帕金森症患率大概为35%。研究报告70%以上的帕金森症患者都有胃（s530）排空障碍，这种症状被称为胃轻瘫，外在症状表现为恶心、呕吐、过度饱腹感以及胃胀气等。这种消化系统功能障碍会引起诸多例如便秘的排泄问题，也是大部分患者形体削瘦的结症所在。

3 帕金森症患者的活动与参与情况分析

ICF中的活动与参与有比较复杂的含义，活动指个体在执行任务或行动时产生的一系列行为的总和，而个体投入社会生活的环境之中就被称为参与。帕金森症患者常常被静息震颤、运动迟缓、姿势不稳以及步态障碍等运动症状困扰着，而且这些障碍会随着病情的加深逐渐恶化。这种疾病特异性的损害导致了步态紊乱和不平衡，扰乱了病人们的活动能力和功能独立性，限制了日常活动的进行，从而损害了生活质量。几乎所有的帕金森患者都有自主功能障碍，他们自主能力的丧失会随着病情的加重而加剧，而根据患者的身体功能和一些普遍性症状可以推测帕金森症患者常见的生活障碍。震颤是帕金森症患者的常见症状，绝大部分帕金森症患者或多或少地受困于手部静息震颤，以至于无法完成如写字等的手部精细动作（d440）。随着震颤症状的恶化，患者会逐渐失去很多活动能力，例如准备复杂的膳食（d6301)、抓握（d4455）、护理身体各部（d520）等能力。冻结步态是帕金森症患者摔倒最常见的原因。在帕金森症患者中，平衡障碍和对摔倒的恐惧会使病人抗拒运动，拒绝治疗，从而使病情恶化。病情的恶化以于不能行走（d450），身体本身的残疾以及对摔倒的恐惧会促使病人进入一种静止状态，陷入恶性循环。这种平衡障碍和冻结步态会影响到患者的日常生活，主要表现在无法进行日常事务（d230）和无法有效地步行移动（d450、d455、d460）上。生活中的各方面比如使用下肢移动物体（d435）以及驾驶（d475）等都会受到不同程度的影响。

4 帕金森症患者的环境因素

ICF中，环境因素包含了人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境。环境影响帕金森症患者的康复，同时，恶劣的环境也可能诱发帕金森症。对于帕金森症患者影响主要涉及医院、社会、家庭几方面，药品和辅助器械等医疗设备对帕金森症患者的康复有重要影响。在ICF中，用品和技术因素包含了个体周围环境中被组装、创造、生产或制造出的天然的或人工的用品以及产品系统、设备和技术，对帕金森症患者影响较大。在西医体系中，帕金森的主要病理是因为一种名为黑质—纹状体内多巴胺（DA）神经元的变性缺失，多巴胺系统与乙酰胆碱系统平衡失调（发病的分子机制仍然未知）。但是，更为重要的一点是，直到大约50%到60%的黑质神经元消失，80%到85%的纹状多巴胺含量耗尽，一些明显的症状才会出现[。由于神经元的不可再生性，很多帕金森患者在被确诊之前就已经错过了最好的治疗时间，预防重于治疗。近些年，如何在早期发现帕金森症已经成为了研究的热点之一。目前，对于确诊的帕金森症患者，药物干预（e1101）是最普遍的治疗手段。中国中医科学院与中国人民大学对我国4497名帕金森症患者进行数据统计与分析，发现针对帕金森症，最常使用的中药是活血化瘀剂，使用率为44.52%，最常用的西药是多巴思肼，使用率为5.52%。

虽然目前临床上多用多巴胺替代药物辅以抗胆碱能药物来治疗帕金森症，但更多的西药逐渐被开发出来。台安县中医院将60名血管性帕金森症患者分为对照组和观察组，对比发现神经节苷脂+普拉克索药物治疗血管性帕金森症,可显著提升治疗效果。在现代医学高效的背后有着一定的局限性。中医研究者指出，西医往往使用单一的药物治疗有相同症状的患者，中医辨证论治的理念更加适合症状各异的帕金森症患者。帕金森症有着极为复杂的发病机理，每一个帕金森症患者的患病机理与症状情况都是不同的。中医认为帕金森症属于中医“颠症”范畴，中医研究者张杰、文晓东以及张永超等都认为病理的根本是虚证，肾肝亏虚，需分期辨证论治。药品之外，各种个人日常生活用的用品和技术（e115）也有助于改善患者的生活质量。最常见的，也是最基础的医疗辅助器械就是助行器（walking devices）。Bryant教授调查了85名帕金森患者，发现其中36.5%的病人都表示自己经常使用助行器。他还指出，临床上可以通过运特殊活动的平衡信息量表（Acaptivities-specific Balance Confidence）和5米计时检测（5-meter timed Up and Go）来判定病人是否需要助行器。由于帕金森症患者的运动功能受损，一系列可以帮助患者在室内外移动（e120）的器械也相继出现。在苏州阳澄湖半岛已经出现了集养老与养生一体的高端养老社区，其中有的房间配备了高级的移动设备，利用悬挂在屋顶的轨道和吊索，工作人员可以帮助运动功能损失严重甚至瘫痪的病人在屋内移动。在患者的监控方面，基于网络技术的可佩戴监测设备以及家庭监控系统可以有效地帮助长期受困于帕金森症困扰的患者。与患者关系亲密者的态度（e410、e415、e420、e425）无疑会影响患者的精神状态。Onanong和他的团队绘制了态度，知识以及经验行为的相互关系，这张表不仅适用于患者本人，对其他人也有指导作用。与帕金森症患者康复息息相关的服务、体制以及政策，比如全社会支持的服务、体制和政策（e575）以及社会保障的服务、体制和政策（e570）等等措施，从各个层面保障帕金森症患者的权益，并且尽力减轻帕金森症患者家庭的负担。

5 帕金森症患者针对性的运动康复策略

5.1 步态

帕金森症患者多见步态冻结（freezing of gait），是一种偶发性的人类自主性运动障碍，其标志性的特征就是突然无法进行有效的前进步。在帕金森症初期（Hoehn and Yahr stage 1)，冻结步态的发病率为10%左右，在后期（Hoehn and Yahr stage 4），发病率骤升为90%。这种步态障碍会导致脚步的突变，从而影响平衡，不仅是导致病人摔倒的主要原因，也是影响病人生活质量的主要因素。

Keik、Michelle等学者研究了有氧运动和运动训练对大脑，特别是海马体的作用。研究发现运动干预可以增加海马体的大小，有效地保护神经。

海马体体积的增加可以改善患者的空间记忆能力，预防痴呆，从而降低摔倒的风险。锻炼可以改善帕金森病人的步态问题，但是是否可以针对冻结步态进行改善还不清楚。Peter和他的团队进行了一项关于运动与冻结步态的研究，他们对37名帕金森症患者进行了为期12周的运动干预，其中包括步行，简单的探戈舞以及在引导下的伸展，然后使用步态速度和步幅来表征步态性能。最后发现存在冻结步态的患者只是血氧水平依赖性（blood oxygen-level dependent）低于其他病人，日常锻炼并没有改变步速等步态特征。研究提出，冻结步态并不是单一的运动障碍，它是一种神经网络问题，单一的步行训练虽然可以提高患者的运动能力，但是对于精神网络出现问题的冻结步态患者作用有限。患有步态冻结症状的帕金森病人需要涉及平衡、神经以及肌肉力量的运动康复策略。较复杂有顺序的节律性有氧运动可以训练到患者的空间记忆能力和改善他们的自主功能。

太极拳是中国武术文化中的瑰宝，养生价值极高。太极拳不仅是一个舒缓的运动，更为重要的是，太极拳讲究中正安舒，周身放松，有固定招式，这弥补了以步行为主的单纯运动锻炼的缺陷。本文认为科学的运动频率应依据患者的病情、体质和运动基础确定，通常每周锻炼 3～5次，频率太低不易实现训练目的，频数太高易导致过度疲劳，甚至损伤关节。

5.2 呼吸

呼吸苦难是帕金森症常见的症状之一，也有学者认为是最被低估的症状之一。帕金森症患者通常会表现出比预期更低的呼吸量和肺容量，这会导致以吸入性性肺炎为代表的并发症，在帕金森症晚期时威胁到患者的生命。呼吸肌的收缩能力是影响患者呼吸能力的重要因素之一，采用合理的运动训练手段可以增强呼吸肌的力量。常用的呼吸肌训练方法有如下几种：

胸廓扩张训练：患者取仰卧位，屈髋屈膝，治疗师在患者吸气时给予胸廓合适的阻力，来训练以肋间外肌为主的吸气肌群。

膈肌训练：患者取仰卧位，在脐部放置合适重量的沙袋（一般在1至3千克之间），腹式呼吸，用以训练膈肌的力量。

吹气球训练：患者吹不同规格的气球，来训练呼气肌群。具体的训练频率可以根据患者的反馈调整，早晚两次训练或者两天三次训练都是比较适宜的频率。

5.3 情绪与认知功能

研究发现，对患者生活质量影响最大的并不是外在的运动系统功能障碍，情绪与认知功能障碍是患者生活质量下降的主要原因。以冷漠或者绝望为主的负面情绪对日常生活影响巨大，但是目前康复的主要方向是恢复患者的运动能力，针对这些隐性的非运动症状的康复没有一套完整的体系。

Hiroko等人研究认为，用舞蹈的方式可以帮助帕金森症患者释放情绪。他们把59名帕金森症患者分为三组，一组进行舞蹈锻炼，一组进行常规运动训练，最后一组为对照组。结果发现跳舞对运动能力，认知功能以及情绪症状都有显著影响，是唯一能改善一般症状的手段，而常规的运动锻炼却对情绪没有明显影响。认知功能障碍表现在无法集中注意力、无法有效的执行和计划等方面，舞蹈恰恰由于需要动作环节的规划而区别于其他运动锻炼。完成动作的满足感和成就感可以帮助患者更好地释放情绪，因此舞蹈可以有效地改善帕金森症一般症状。节奏缓慢，动作舒缓的舞蹈更加合适帕金森病人训练，上文提到的太极和养生气功八段锦都是非常适宜的锻炼方式。

吕明教授研究了中医功法对睡眠障碍的作用，发现太极桩功可以有效干预不寐，而且没有药物不良反应，属于纯绿色疗法。高远等研究者研究了八段锦对功能性排便障碍的作用，发现八段锦对便秘等排泄问题有积极影响。帕金森症患者的康复不能仅仅针对运动功能障碍，非运动症状的康复也需要重视。太极以及中国养生气功八段锦可以改善帕金森症的一般症状，呼吸训练可以增强呼吸肌收缩力量，改善患者的呼吸功能障碍。这些运动康复策略的具体功效，还需要进一步研究。