□ 林敏 LIN Min 蔡田恬 CAI Tian-tian 郑韵 ZHENG Yun 余鑫鑫 YU Xin-xin 应灵妹 YING Ling-mei 姚斌莲 YAO Bin-lian汪浙炯 WANG Zhe-jiong

Objective To realize the whole process traceability of clinical blood use through designing the closed-loop management and optimizing the information system for blood use management. Methods The optimization of information system and clinical blood use flow was conducted based on the information technologies of barcode and PDA scanning through summarizing the design and effect of clinical blood use management process,referring to the relevant national laws, regulations and the requirements of hospital grade evaluation, combining the actual situation of the hospital, and using information as the carrier. Results The closed-loop management system for clinical blood use constructed according to the clinical blood use regulation realized the information management of the whole process including prescription, delivery, receiving, transfusion, and recording, and achieved the expected goal. Conclusion The application of the closed-loop management for clinical blood use has realized the whole process traceability of responsibility, sharing of information, barcode management, and made clinical blood use more standardized and safe.

近年来，国家不断出台政策对临床用血管理与持续改进提出要求，其核心是用血安全。临床用血不良事件指在血液或血液成分输注前、输注期间或者输注后，出现可能与血液或血液成分输注相关的非预期、非有意地事件。可能是出现差错或者意外事件的结果，可能导致或没有导致受血者出现不良反应[1]。有学者研究发现除输血不良反应外，临床用血其他相关不良事件的发生率在4.2‰ ～10.3‰之间，其中，输血流程及科室之间沟通不足问题引起的不良事件占到近40%[2]。传统的临床用血管理多针对医嘱系统用血申请管理或扫码输血管理[3]，鲜少涉及全流程闭环式管理研究。

闭环式管理理念由平衡计分卡创始人罗伯特·卡普兰(Robert S.Kaplan)和戴维·诺顿(David P.Norton)于2008年首先提出，即基于综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制及信息系统等原理，着眼于决策未来、监控过程、关注结果，注重人和事匹配的和谐统一[3]。闭环式管理遵循质量持续改进的基本步骤，被引入医疗领域，主要是指在医疗诊治过程中，利用信息技术，对医嘱下达、转抄、核对、执行及执行结果进行全面实时的监督与反馈，形成一个医嘱的闭环链路，对医嘱的全生命周期进行科学的追溯管理[4]。

本研究自2018年12月至2019年9月，围绕以患者为中心，以医疗安全为抓手，以信息化为载体，在规范、创新的基础上构建医院临床用血闭环式管理流程。通过医嘱系统、血库管理系统、取血信息系统、护理系统等模块设计，通过互联互通，实现输血的全程闭环式管理及医疗责任全程可追溯，最大限度地避免以往用血管理中的缺陷，确保医疗安全。

方法

1.临床用血流程设计。医院以《中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范》[5]和《浙江省中医医院、中西医结合医院等级评审标准(2019年版)》为主导，在打造智慧医疗的基础上，通过护理部、信息部、医务部、检验科及输血科等多部门联动，围绕“以患者为中心”的原则，对原输血流程进行优化与再造，形成新的流程(图1～ 图2)。

图1 临床输血流程(适用于病区、急诊、ICU)

2.临床用血闭环系统的关键点设置。通过信息化载体设置闭环系统关键点，确保流程的各个环节无缝隙连接，环环相扣，实现人(患者)和事(输血)全程闭环式管理(图3)。

3.临床用血闭环系统的功能设计

图2 手术输血流程

图3 患者输血闭环式管理

3.1 预约输血。医生开具并发送输血申请单，医嘱系统预约模块集成患者相关检验具体信息，提醒需签署知情同意书，以及输血量的开具权限约束。护士查看医嘱、核对发送，打印条码，PDA扫码进行双人核对，抽取血标本。检验科血库系统接收到申请，根据患者的开单时间、病情及治疗要求等统筹安排，明确实际能给予的血量，发送回医嘱系统。医生站界面出现红色提醒标识，同步手机短信提醒开单医生；护士站系统同步接到信息，但只能阅读，不能确认及执行医嘱。

3.2 执行输血。医生确认输血医嘱并发送，护士站接收并进行输血前评估，合理安排输血时间及顺序。由护士发送信息通知血库进行输血相容性实验，同时向取血中心发出取血指令。取血中心人员接到信息后确认，即刻前往血库进行扫码取血，保证10分钟内送达病区。取血人员与病区护士进行扫码交接。护士双人扫码后进行输注。

3.3 记录输血。根据护理操作规范要求，分别在输注后15分钟、30分钟进行巡视及扫码确认，输注完毕时，再次扫码确认。输注完毕扫码后，PDA自动弹出输血情况调查表单，护士填写后发至血库；输注完毕后，PDA护理系统自动关联病历书写系统，生成输血病历，将输血时间、种类、实际输注量等信息自动导入输血执行表单，医护人员完成记录及评估患者病情即可。

3.4 系统追溯。在追溯模块中，只要点击床号、姓名，系统就可显示输血医嘱预约及确认时间、护士发送的要求取血时间、血液离库时间、血液到达病区时间、血液输注起始时间、巡视时间及结束时间等。全程可追溯到具体负责人，做到全程数据追踪，环环相扣，做到医生、血库人员、取血人员、护理人员对用血全过程层层把关，构建安全医疗管理屏障，杜绝安全隐患。

结果

2019年2月医院上线输血闭环式管理流程以来，秉承安全高效的原则，质量管理部、医务部、信息部、检验科及护理部等各部门通力合作，得到一线临床工作人员的理解和大力支持。成功实现了临床用血全流程的可追溯，在分析用血引起的不良事件时，可有效帮助医务人员查找原因，寻求改善途径。

讨论

以信息化为载体的输血闭环式管理流程使责任全程可追溯，管理更加标准化与规范化，提高了医疗质量，保证了医疗安全。以往医生输血医嘱下达后，往往由护士承担后续追踪工作，由血库决定实际输血量，不利于医生对患者输血情况的掌控和病情评估，存在安全隐患。由各临床科室护理单元承担取血工作，由于人力问题或图方便等原因，往往选择一次性取血的方式，在患者需要输注多袋血时，出现离库血不能及时输注的情况。同时，取出的血液无法退回血库，一旦输血过程中患者出现不宜继续输血的情况，即存在造成血液损失的风险。实际输血量及输血时间无法自动在医嘱和护理系统体现，需要医护人员特别关注与求证，才能保证病程及护理记录的准确完成，易导致记录时间滞后且容易疏漏。各系统信息存在不能共享、重复、遗漏或脱节现象。通过输血闭环式管理流程关键点的设置，使整个流程科学、严谨与可操作。新流程的上线消除了上述安全隐患，完善了医院在用血管理中的诸多弊端，其优势显而易见。从人力方面来说，全院一个取血中心负责取血，可以科学地安排人力资源，进行功能整合，将时间还给护士，将护士还给患者。从硬件方面来说，实现医疗、护理及医技等多部门之间的信息可追溯与共享，发现问题可以及时沟通与处理。同时，对临床用血中发生的不良事件进行收集，为医院质量管理提供实证依据，有利于对不良事件的分析与整合，真正为患者提供安全、优质及满意的服务。