叶浩翊，江瑞信，洪文丽，刁凡登，蔡金辉，刘志锋

(广东省广州市增城区人民医院影像科，广东 广州 511300)

随着多排螺旋CT冠状动脉血管成像(coronary computer tomo-graphy angiography，CCTA)的广泛应用，对于如何保证其成功率的相关研究很多，其中就包括地西泮的应用。目前应用地西泮控制病人心率稳定性确有成效，且相关研究指出地西泮具有提高CCTA检查成功率的作用[1-2]，然而，口服地西泮是否可以减少患者检查等待时间与CCTA检查前何时用药为最佳效果尚不明确。若可得知CCTA检查前口服地西泮的最佳时间，则可提前预知检查所需准备时间，大大减少时间成本，因此本次研究在于确定地西泮可否减少患者检查前等待时间与检查前口服地西泮控制心率的最佳时间。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，收集2018年12月—2019年4月在我院申请接受冠状动脉血管成像检查，且心率大于80次/分钟的患者共173例，男78例，女95例，平均年龄(53.7±7.25)岁。排除标准：患有严重心律失常、慢性阻塞性肺疾病、青光眼、有碘过敏史，且检查前皆未服用额外的β受体阻滞剂。本研究已通过医院伦理委员会审核，所有参与患者皆签署知情同意书。

1.2 分组方法与设备

1.2.1 分组方法 对所有进行CCTA检查前心率大于80次/分钟 的患者进行随机分组 ，A组患者口服美托洛尔50 mg (阿斯利康制药有限公司)与5 mg地西泮(山西昂生药业有限责任公司)干预，B组患者单纯服用美托洛尔50 mg干预，分别记录两组患者30 min、45 min、60 min、75 min心率，心率控制在70次/分钟以下时进行CCTA检查，记录患者检查前心率、各个时间段人数、检查成功例数与患者的身体质量指数(BMI)。所有患者皆在安静环境下服药后开始计时。将A组中30 min、45 min、60 min、75 min行CCTA检查的患者按各个时间段人数、检查成功例数、年龄、性别与BMI进行统计分析。

1.2.2 设备 全部患者均使用西门子64排128层螺旋CT(Siemens Definition AS CT)，扫描层厚0.625 mm，层间距0.4 mm，机架转速280 ms/r，管电流电脑自适应mAs，管电压120 kV，螺距0.2，使用后门控扫描模式(回顾性)，原始图像重建视野(FOV)200 mm。患者均使用20 G直通静脉留置针(泰尔茂医疗产品杭州有限公司)建立静脉通道，注射药物为碘佛醇，含典量为350 mg/ml(江苏恒瑞医药股份有限公司)。造影剂注射速率为6 ml/s，总剂量为55 ml，并注射生理盐水，总剂量为35 ml，使用高压注射器双筒注射方案。扫描监测采用阈值自动触发，监测位置于升主动脉与肺动脉同时显示层面，ROI放置于升主动脉，阈值设置为150 HU。扫描范围包括支气管隆突下1 cm至心底。

1.3 图像后处理与质量评价 扫描后所有数据传输至Siemens MMWP工作站，进行MPR、MIP、VR、 CPR重建，若图像出现伪影或错层，则进行重组，选出运动伪影最小时相进行重建。图像质量评价标准：依据美国心脏协会标准将冠状动脉各个节段进行评价，直径<2 mm血管节段不予评价。按5分法进行评定：5分为优质的图像对比，各血管及其分支边缘清晰，无运动伪影；4分为优质的图像对比，血管边缘稍模糊，但不影响官腔内评价，无明显运动伪影；3分为较好的图像对比，可存在轻度运动伪影，但不影响血管评价；2分为图像对比度低，存在较多运动伪影，病变判断困难；1分为血管显示不清，无法评价[3]。血管图像质量的最终评分按冠状动脉节段中的最低分记录。其中3～5分判定为可诊断图像，1～2分判定为无法诊断图像。由两位放射科中级职称医师采用双盲法评价，若出现两者评分不一致时，由双方共同商量得出最后评分。最后记录各时间段冠脉造影检查成功数(评分≥3分)，检查未完成或无法诊断图像(≤2分)则为检查失败。

1.4 统计学分析 所有患者资料采用SPSS 19.0软件进行处理。A、B两组口服地西泮心率下降稳定在70次/分钟以下所需时间采用方差分析，两组年龄、BMI采用t检验分析，A组中各时间段患者年龄、各时间段BMI的比较采用方差分析进行，并进行双变量线性相关分析。各时间段检查成功率比较与性别比较皆采用χ2检验进行，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般资料与所需时间比较 A、B两组患者平均年龄、性别、BMI差异均无统计学意义，见表1。两组患者心率下降稳定至70次/分钟以下所需时间A组(47.39±11.6) min，低于B组(52.59±13.2) min，两组差异具有统计学意义(t=2.755，P<0.01)。

表1 两组患者一般资料对照表

2.2 两组间心率下降稳定至70次/分钟各时间段人数比较 A组中75.00%(66/88)的患者在45 min以内时心率控制在70次/分钟以下，而B组中仅47.05%(40/85)的患者在45 min以内时心率控制在70次/分钟以下，两组在45 min时控制心率至70次/分钟以下人数比较差异有统计学意义(χ2=14.225，P<0.01)。A、B两组间各时间段控制心率至70次/分钟以下人数整体具有统计学意义(χ2=15.385，P<0.01)，见表2。

表2 两组心率下降稳定至70次/分钟不同时间段对照表

2.3 使用地西泮组A组内时间段分析 A组各时间段共88例患者平均年龄、性别、BMI差异如表3所示，各时间段性别差异无统计学意义(P>0.05)，各时间段平均年龄、BMI差异具有统计学意义，且随着平均年龄(线性相关分析具有统计学意义，P<0.01)与BMI(线性相关分析具有统计学意义，P<0.05)增大，所需等待时间也逐渐延长 。A组各时间段患者检查成功数(评分≥3分)，见图1、图2，各时间段间检查成功率不具有统计学意义 (P>0.05)。

表3 A组患者各时间段CCTA检查一般资料与成功率

3 讨论

随着人民生活水平的提高，我国冠心病发病率逐年上升[4]。目前早期准确诊断冠心病常采用CCTA作为基础手段。CCTA检查时需严格控制患者心率的快慢与变化，患者对检查前长时间的等待可造成紧张、焦虑等情绪，从而导致患者交感神经兴奋、心率上升[5]，减少患者检查等待时间不仅可避免上诉情况的发生，还可大大提高设备资源的利用率。本研究结果显示，口服地西泮组患者心率控制在70次/分钟以下所需等待时间明显少于B组患者。患者对于检查前长时间等待的焦虑与对未知检查的担忧、紧张等情绪变化都会引起人体情绪的正性反应[6]。当患者处于紧张和焦虑状态时，生理上的变化主要表现为心率与血压的上升，而心率的不稳定则对CCTA检查的成功与否造成影响[7]，同时在检查过程中使用对比剂也会使患者产生紧张、焦虑等不良情绪[8]，因此在CCTA检查前应口服地西泮以减少患者检查前等待时间、控制紧张焦虑，使患者可顺利完成 CCTA。

对于控制患者心率的快慢与变化，目前常采用美托洛尔进行控制[9-10]，但仍出现控制心率效果不佳的问题，我们的前期研究中已发现引入地西泮的应用可达到控制患者心率快慢与变化的作用，然而，对于CCTA检查中地西泮使用的起效时间尚不明确，相关研究文献也无统一标准[11]。口服地西泮后，在人体中的血药浓度峰值的到达时间受到年龄、性别、BMI等因素的影响。本结果显示：A组中各时间段(30 min、45 min、60 min及75 min)患者的性别差异无统计学意义，各时间段患者年龄、BMI整体对比差异具有统计学意义，且随着平均年龄与BMI增大，所需等待时间也逐渐延长。主要原因是老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小，加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少等原因，使用地西泮时，半衰期会延长[12-13]，因此对于老年人、高BMI人群进行CCTA检查时提前口服地西泮时间应大于年轻患者与低BMI患者。地西泮在人体内半衰期长且代谢物仍有活性[14]，因此老年人与高BMI人群提前用药亦不会降低CCTA检查心率的控制效果。但老年人多伴有慢性阻寒性肺疾病、青光眼等基础疾病，在行CCTA检查前若使用地西泮必须注意询问病史避免出现药物不良反应。A组口服地西泮后45 min共有66例(占总体75.00%)达到CCTA检查所需的稳定心率(控制在70次/分钟以下)、成功率为74.24%(49/66)，而控制心率在70次/分钟以下所需时间超过45 min的人数共有22例(占总体25%)、成功率为72.73% (16/22)，由此可见大部分患者口服地西泮后在45 min时可成功下降心率至满足检查要求。本研究各时间段检查成功率并无明显上升，主要因为CCTA检查成功率在于控制患者心率与呼吸配合，使用64排128层螺旋CT检查时心率需控制在75次/分钟以下[15]，本研究中在所有进行检查的患者心率皆已下降至70次/分钟，因此检查成功率并无明显波动。

综上所述，CCTA检查前口服地西泮可有效地缩短患者检查前等待时间，且检查前45 min口服地西泮为最佳时间，大部分患者可以达到CCTA检查所需的心率要求。对年龄或BMI较大者服药时间可适当提前。

本次研究的不足主要是样本量偏小，且本研究为同时服用美托洛尔与地西泮，对于口服地西泮与美托洛尔先后顺序是否对心率控制有影响需要进一步研究。