孙军培，杜丹丽，张燕，杨晓东，李雪婷，丁彪，张枫，刘雷，王学故，宫莹莹

(蚌埠医学院第一附属医院生殖医学中心，安徽 蚌埠 233000)

当前随着环境污染及各种有害因素的影响，在育龄夫妇中不孕不育的发生率逐年升高，据不完全统计，当前每十对育龄夫妻中大约就有一对患有不孕不育，男性因素大约占其中的40%～50%左右[1-2]。随着男科学研究的深入，除常规的精子浓度、活力及畸形的检查外，精子染色质(DNA)的完整性检查在男性生育检查中愈发被重视[3]，一些研究者发现精子DNA 碎片指数(DNA fragmentation index，DFI)可能会影响不孕不育夫妻所采用的辅助生殖技术的结局[4-5]。因此当前在不育男性患者相关检查中，应当将DFI与精子浓度、活力及畸形率检查放在同等重要的位置。相关研究发现[6]，氧化应激通过氧化损伤精子质膜，破坏精子DNA完整性，可能会导致DFI的升高，进而导致不育的发生，人体内主要的抗氧化酶是超氧化物歧化酶(SOD)，其活性低有可能会对精子DFI起负面影响。蚕茸柱天胶囊对于不育男性精液常规参数及畸形率的改善作用已有相关研究报道[7]，但其改善不育男性DFI的功用并未见相关文章刊出。因此本研究主要是初步观察蚕茸柱天胶囊联合维生素E胶囊对不育男性DFI及血清SOD活性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取在2017年7月—2019年4月于蚌埠医学院第一附属医院生殖中心就诊的依从性较好的60例不育的男性患者，年龄21～35岁，不育年限为1～5年，BMI≤28 kg/m2，染色体核型检查正常，性功能正常，实验前1个月未服用影响精子的药物，女方相关生殖检查未见异常。所有入选患者精液检查的各项常规指标按照世界卫生组织的《人类精液检验与处理实验室手册》(第五版)[8]至少进行2次精液常规测定，精子浓度<15×106/ml和/或PR<32%。 排除标准：极重度少精子症、极重度弱精子症(精子浓度<2×106/ml，PR<5%)；精子畸形率有异常；染色体异常者；泌尿系统感染者；生殖系统感染者；精索静脉曲张者；性激素异常者；睾丸位置及异发育常者；从事电焊工、厨师等影响精子质量的特殊职业者；实验前1个月或者实验中服用其他影响精子质量的药物者；治疗时间小于3个月者。

1.2 研究对象的分组 将上述选取的的不育患者采用随机数字表法进行分组，治疗组30例患者，年龄为21～34岁，平均年龄为28.6岁，不育年限1～4.5年，平均年限为2.5年；同样分配30例患者作为对照组，年龄跨度为22～35岁，平均29.5岁，不育年限1～5年，平均年限为2.5年。通过统计不育年限及年龄差异在两不同分组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者基本临床资料，见表1 。本研究所有患者在接受治疗前均签署知情同意。

表1 两组患者基本临床资料

1.3 治疗方法 对照组服用维生素E胶囊(天津市中央药业有限公司，国药准字：H1202026207产品)，0.1 g口服2次/日，治疗90 d；治疗组服用蚕茸柱天胶囊联合维生素E进行治疗，维生素E胶囊，0.1 g口服次2/日，蚕茸柱天胶囊(四川克旨达制药厂制造，国药准字：Z20020051)，用法为早晚各服用1次，每次2粒，饭后服，2种药物同时治疗90 d，治疗期间嘱患者戒烟酒，避免高温及熬夜、久坐等。对照组及治疗组所有患者治疗前及治疗疗程结束后1周内在禁欲2～7 d的情况下手淫法取精液，采用中国伟力公司WLJY-9000型全自动彩色精子分析系统检查精子浓度、PR。开始用药后每隔10 d电话回访询问是否出现不良反应及配偶有无妊娠。

1.4 血清SOD活性检测 SOD活性检测试剂盒购自上海Sigma公司，由我院检验科按照说明书进行操作检测。正常参考值：129～216 U/ml。

1.5 精子DFI检测 使用精子染色质扩散法(SCD法)检查精子DFI，试剂盒购自深圳博锐德生物技术有限责任公司(批文号:YZB/0439-2010)。

1.6 疗效观察 治疗后配偶受孕为治愈标准；有效的标准为治疗后精子浓度上升或达到15×106/ml以上和/或PR上升或达到32%以上；无效的标准为治疗后精子浓度和/或PR指标无明显变化或者进一步变差。将治愈及有效的病例计为总有效病例，总有效率(%)=(治愈例数+有效例数) /总病例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后精子浓度及PR对比 治疗组中PR及精子浓度数值治疗后较治疗前有所改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中PR治疗后较治疗前有改善，且差异有统计学意义(P<0.05)，但对照组中精子浓度治疗后较治疗前无改善，且差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组PR及精子浓度明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后精子浓度及PR对比

2.2 两组治疗前后精子DFI及血液SOD活性变化 在对照组及治疗组两组中治疗前的精子DFI及SOD活性的统计学差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组中DFI及血SOD活性较治疗前改善，且差异有统计学意义(P<0.05)。对照组中DFI及血SOD活性较治疗前改善，且差异也具有统计学意义(P<0.05)。同时通过统计可得出，治疗组对DFI及SOD活性的改善度要优于对照组中DFI及SOD活性的改善度(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后精子DFI及血液SOD活性变化

2.3 两组临床疗效比较及不良反应情况 治疗组中有3例女方怀孕，对照组中有1例女方怀孕，其中治疗组中有效例数为21例，总有效率为80.00%，两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=4.800，P=0.029)，即联合用药组总有效率高于单纯维生素E组的总有效率。见表4。两组均无不良反应。

表4 两组临床疗效比较

3 讨论

精子脱氧核糖核酸(DNA)是储存着父代遗传信息的物质，其完整性决定着父代遗传信息能否完整的传给子代，精子脱氧核糖核酸(DNA)完整性直接影响精卵结合及胚胎的进一步发育。目前一些科学研究表明，在男性不育的发生、女性自然妊娠率的升高以及复发性流产的发生都可能与精子染色质的损伤有关[9-10]。 精子DNA完整性(DFI)检测反映精子DNA的损伤程度，其受到多种因素影响，比如环境因素(重金属、有毒物等)、病理因素(炎症等)、医源性因素(放化疗、精子冻融等)以及不良生活习惯(高温作业及烟酒等不良嗜好)、年龄等都会对于精子DFI有影响[11-12]。以上因素影响DFI主要通过以下几种途径实现：①氧化应激；②细胞凋亡；③染色质的异常组装等，其中氧化应激在精子DNA损伤中起最主要的作用[13]。本次实验中研究对象治疗前的DFI数值整体较高，可能与入组人员均为不育患者有关，在实验中通过予以蚕茸柱天胶囊联合维生素E及单独维生素E治疗后患者精子DFI数值较治疗前部分有所改善且联合用药组改善更为明显，说明通过予以抗氧化治疗，可以一定程度上改善不育患者精子DFI数值[14]。

人体内部存在着氧化/抗氧化的控制系统[15]，正常情况下该控制系统处于动态平衡，以保障机体的健康，超氧化物歧化酶(SOD)因其能够专一清除超氧阴离子，保护细胞，在人体的氧化与抗氧化平衡的维系中起着至关重要的功用，是经典的抗氧化酶。活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS) 是一类具有高度反应活性的含氧基团，是机体氧化系统的主要成员，当其含量过高会导致抗氧化物质(主要为SOD)大量消耗，进而导致氧化应激，使得氧化/抗氧化控制系统的平衡状态被打破，对人身体健康有害，其不但能直接损伤生精细胞，同时还可通过诱发生精细胞发生脂质过氧化产生丙二醛(MDA)，损伤精子DNA的完整性，导致DFI升高，从而影响生育结局[16-19]。本次实验中研究对象治疗前的SOD活性数值整体较低，可能与入组人员均为不育患者有关，在实验中通过予以蚕茸柱天胶囊联合维生素E及单独维生素E治疗后患者血清SOD活性数值较治疗前部分有所改善且联合用药组改善更为明显，说明通过予以抗氧化治疗，可以在一定程度上改善不育患者精子血清的SOD活性数值，降低患者体内的氧化应激水平，有利于精子DFI的改善。

通过本研究结果可发现，使用蚕茸柱天胶囊联合维生素E的治疗对于少弱精子症患者的精子浓度及前向运动精子比例具有提高作用，这与王飞等[20]的研究报道相似。在对照组中，维生素E对于弱精子症患者的前向运动精子比例具有改善作用，而对于精子浓度改善不明显，这与陈向锋等[21]的报道相似。本研究结果还可发现，使用蚕茸柱天胶囊联合维生素E的治疗方案对于DFI及血SOD活性具有改善作用，且相对于单独使用维生素E对于DFI及血SOD活性较改善程度而言，联合使用改善更明显。在总有效率方面，蚕茸柱天胶囊联合维生素E的治疗方案较单独使用维生素E更为有效。这可能与蚕茸柱天的药理作用有关，蚕茸柱天胶囊由蚕蛾、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、杜仲、枸杞子、熟地黄、菟丝子、肉桂、鹿茸、鹿鞭、天麻、当归、蜈蚣、附子、山药、人参组成，有填补精血，温补肾阳的作用，其中蚕蛾中含有多种锌、硒等微量元素，氨基酸、维生素、细胞色素C等具有抗氧化作用，其中含硒量为目前所有动植物中比较高的，其中锌、硒元素的口服补充可以改善精子DFI[22-23]；同时锌在淫羊藿中含量较高，相关研究表明其也具有雄激素样作用[24]，其促进精子发生可能是通过改善睾丸内局部的内分泌微环境而实现的，同时具有改善精子染色质的损伤。

综上所述，蚕茸柱天胶囊联合维生素E的治疗方案不仅可以改善不育男性精子浓度及前向运动精子比例，同时对于其DFI及SOD活性也具有明显的改善和提升作用，相对于单独使用维生素E对于DFI及血SOD活性较改善和提升程度也更为明显，有效率也更高，进而推断蚕茸柱天胶囊有可能也是通体内氧化/抗氧化系统通路来改善不育患者精子DFI、SOD及相关精液指标的。蚕茸柱天胶囊联合维生素E的治疗方案可以作为临床上药物治疗少弱精子症且伴有DFI异常不育患者的潜在供选方案之一，值得临床推广应用。但是本实验研究的样本量相对于来说较小，观察指标存在一些不足，长期疗效还需大样本量及多中心参与来进一步进行随机对照试验来验证该结论。