杨丽娟，方超，李强，陈霞静，梁立婷，李东明

(右江民族医学院附属医院儿内科，广西 百色 533000)

支气管哮喘(简称哮喘)是一种呼吸道的慢性非特异性炎症性疾病，发病年龄以儿童最常见。哮喘发病机制十分复杂，尚未完全清楚，近年来，维生素D轴与哮喘之间关系引起国内外学者高度关注，研究认为维生素D轴的主要成分如25羟维生素D2与D3(25-OH-D2、25-OH-D3)、1，25二羟维生素D2与D3(1，25-OH2-D2、1，25-OH2-D3)、维生素D结合蛋白(Vitamin D-Binding Protein，VDBP)及维生素D结合受体(vitamin D receptor，VDR)可能在哮喘气道炎症中起重要作用[1-2]。呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)是气道上皮细胞产生的一种信号因子，其浓度与炎症细胞数目密切相关，可作为气道炎症的主要生物标志物，用于评估哮喘患者气道炎症的严重程度及对皮质激素治疗的反应性。由于患者所处地域、环境及不同民族的生活方式差异，使哮喘患儿维生素D轴变化及其与FeNO相关研究仍有不同结论。本课题通过研究桂西地区哮喘患儿血清25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP变化及其与FeNO相关性，旨在为该地区哮喘患儿诊疗评估提供理论依据。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年7月—2020年2月在我院儿科就诊的哮喘患儿，选取家庭常住广西西部地区、父母民族均为壮族，诊断为慢性持续期哮喘患儿98例为观察组，年龄6～14岁、平均(7.51±1.13)岁，男51例，女47例。观察组按哮喘病情严重程度分为轻度组45例、中度组32例、重度组21例。哮喘的诊断标准、分期与病情严重度判断根据儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[3]。选择同期在我院进行健康体检的正常儿童56例为对照组，年龄6～13岁，平均(7.32±1.62)岁，男31例，女25例。观察组与对照组之间性别、年龄的差异无统计学意义(P>0.05)。两组均排除厌食、佝偻病、营养不良、慢性贫血、心、肝、肾脏疾病，并经本院伦理委员会同意。

1.2 实验方法

1.2.1 25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP测定 符合纳入标准的哮喘患儿与对照组均在早晨空腹抽取静脉血3 ml，以2000 r/min离心10 min分离血清，采用酶联免疫法(ELISA)进行检测，试剂盒由上海抚生实业有限公司生产，由专业检测人员按说明书对血清25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP进行检测。

1.2.2 FeNO测定 所有受试者检查前1 h无剧烈体力运动，禁食富含氮的食物(如香肠、动物内脏、 莴苣和菠菜等)，禁喝咖啡、茶、碳酸和豆浆类饮料。采用无锡市尚沃医疗电子股份有限公司生产的纳库仑呼气分析仪，以在线方式流速50 ml/s模式收集呼出气体，按操作流程步骤参照说明书检测FeNO，检测结果以ppb(十亿分之一)表示。

2 结果

2.1 两组25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP与FeNO比较 观察组25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP均低于对照组，而FeNO高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP与FeNO水平比较

2.2 观察组不同严重程度25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP与FeNO比较 哮喘病情越重，其血清25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP越低，FeNO越高。除中、重度组间25-OH-D3差异无统计学意义外(P>0.05)，其余均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 观察组病情严重程度25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP与FeNO比较

2.3 观察组血清25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP与FeNO相关性分析 对于轻、中、重度哮喘患儿，其FeNO值与25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP 间均未呈现出相关性(P>0.05) 。见表3。

表3 观察组25-OH-D2、25-OH-D3、VDBP与FeNO相关性分析

3 讨论

哮喘是一种儿童时期常见的慢性呼吸道疾病，以气道慢性炎症及高反应性为特征，临床表现为反复发作性咳嗽、喘息、气促及呼气性呼吸困难。哮喘给患者心理、生理、智力以及生活学习带来严重的影响，已成为全球性的主要公共卫生问题之一。既往研究认为机体免疫紊乱在哮喘发病机制占有重要地位，然而，近年来发现Th1/Th2细胞失衡机制并不能完全阐明哮喘的发生，越来越多的研究证实哮喘是异质性疾病，哮喘表型与居住环境、生活方式、卫生保健和城乡差异有关[4-5]。

维生素D属于重要的营养物质，其保持骨骼代谢所起的作用已被人们认识。同时，维生素D又作为一种激素前体，在发挥免疫调节作用方面也备受关注，已有研究表明维生素D及其代谢产物与呼吸系统疾病、心血管疾病、胃肠道疾病、自身免疫性疾病等关系密切[6-8]。 维生素D参与机体免疫调节的机制十分复杂，目前尚未完全阐明。研究发现维生素D能抑制树突状细胞的成熟，抑制浆细胞生成，减少免疫球蛋白产生[9]。同时维生素D促进CD4+T细胞分化为Th2和调节性T(Treg)细胞，并减少Th1和Th17细胞的产生，降低Th1/Th2的比率。此外，维生素D也影响细胞因子的产生，刺激免疫细胞释放IL-4、IL-10等抗炎细胞因子，降低IL-17、IL-22等促炎细胞因子的产生[10]。维生素D这些免疫调节作用提示其可能在降低哮喘的风险和减轻病情进程中起重要作用。国内外研究证实维生素D缺乏是儿童哮喘的一个危险因素，陈江等[11]研究发现哮喘组患儿血清维生素D水平显著低于对照组，多元logistic回归分析显示维生素D缺乏是儿童哮喘发病的独立危险因素。Brustad N等[12]通过对29例轻度和30例中度持续性哮喘以及38例健康对照组研究，证实轻度和中度持续性哮喘组维生素D水平低于对照组。修小莹等[13]通过病例对照研究，发现与正常儿童相比，哮喘患儿血清25-OH-D水平显著下降，且血清25-OH-D水平与哮喘控制水平相关。本研究发现桂西地区慢性持续期哮喘患儿血清25-OH-D2、D3水平比正常儿童低，按哮喘病情轻、中、重度分组，疾病严重程度越重，25-OH-D2与D3水平降低更明显。这与国内相关研究结果一致[14]。提示维生素D在儿童哮喘发生及进展过程中发挥重要作用。

VDBP是一种与维生素D结合并转运的血清球蛋白，当VDBP去糖基化作用下能够转化形成一种强效的巨噬细胞激活因子，可清除肌动蛋白、激活巨噬细胞、增强中性粒细胞趋化、激活破骨细胞[15]。因此，VDBP作用除了维生素D代谢物的载体蛋白外，其免疫调节作用推测可能也与哮喘的发病相关。但目前VDBP 与哮喘关系的研究还比较少，得出结论也不相同。Gupta A等[16]研究显示，与非哮喘对照组和中度哮喘儿童相比，虽然重度哮喘儿童血清中 VDBP差异不明显，但其肺泡灌洗液中 VDBP 水平显著升高，同时进一步研究显示，肺泡灌洗液中的VDBP 浓度与哮喘控制状态和肺功能的第一秒用力呼气量成负相关，与吸入性糖皮质激素量成正关联。尹相府等[17]通过ELISA检测哮喘患儿血清25-OH-D3与VDBP，结果只是发现哮喘组25-OH-D3水平低于健康组，而两组间VDBP水平差异无统计学意义，血清25-OH-D3和VDBP水平无明显相关性。Arikoglu T等[18]研究也发现急性哮喘组和对照组血清VDBP水平方面没有差异。本研究结果表明，哮喘患儿血清VDBP 水平低于健康对照组，且病情越重，VDBP降低越明显，研究结论与上述文献报道不一致，分析原因可能与哮喘是异质性疾病，存在区域、生活方式不同有关。

FeNO是评估哮喘患儿气道炎症程度及对激素治疗反应的生物标志物[19]。目前哮喘患儿维生素D与FeNO的相关性研究屡见报道，得出结论也不相同，多数研究结论是维生素D的水平与哮喘患儿的气道炎症水平即FeNO呈负相关[20-21]。虽然本研究发现哮喘组FeNO高于对照组，哮喘病情越重其FeNO越高，研究结果与国内文献报道一致[22-24]。但本研究未发现25-OH-D2、D3、VDBP与FeNO存在相关性，这与国外Dabbah等的研究结论基本一致[25]。

综上所述，哮喘患儿血清25-OH-D水平降低与哮喘恶化风险增高相关，研究结果提示补充维生素D对防止哮喘病情的恶化可能是有效的，但还需要有循证医学证据的支持。同时，哮喘VDBP变化及25-OH-D与气道炎症严重程度相关性还存在不同结论，有待今后多中心的进一步研究。