刘春玲

【摘 要】  目的 ： 評价手法按摩联合体位垫使用对乳腺癌根治术后淋巴水肿的预防效果。方法 ： 选取连云港圣安医院外科2016年1月至2019年10月行乳腺癌扩大根治手术治疗的患者42例，随机分为对照组（n=20）和观察组（n=22）。对照组术后给予常规引流护理和功能锻炼指导，观察组在常规引流基础上应用手法按摩护理配合不同时期和不同角度体位垫促进淋巴引流。对比两组患者手术前后的双侧上臂周径差值、疼痛评分（VAS）、淋巴水肿发生率和生活质量（FACTB）评分。结果 ： 术前两组双侧上臂周径差值比较无统计学差异（P>0.05）;术后2周和1个月，两组双侧上臂周径差值及VAS评分均有明显差异，观察组上肢轻度以上水肿发生率及VAS平均评分均明显低于对照组（P<0.05）;术后3个月，观察组跟踪FACTB评分明显高于对照组（P<0.05）。结论 ： 对乳腺癌根治术后患者实施手法按摩并辅助使用不同角度体位垫，可明显促进淋巴引流，减少术后淋巴水肿发生，缓解术后疼痛，提高生活质量。

【关键词】  乳腺癌;根治术;手法按摩;体位垫;淋巴水肿;生活质量

Observation on the effect of manual massage combined with position cushion on the prevention of lymphedema after radical mastectomy

Liu Chunling

Department of Surgery，Lianyungang Sheng'an Hospital，Lianyungang， Jiangsu 222100

[Abstract]  Objective：To evaluate the effect of manual massage combined with position pads on the prevention of lymphedema after radical mastectomy. Methods： Forty-two patients who underwent radical mastectomy for breast cancer from January 2016 to October 2019 in Lianyungang Sheng'an Hospital were randomly divided into the control group （n=20） and the observation group （n=22）. The control group was given conventional drainage nursing and functional exercise guidance after operation， and the observation group applied manual massage nursing on the basis of conventional drainage with different periods and different angles of position cushions to promote lymphatic drainage. The bilateral upper arm circumference difference， pain score （VAS）， incidence of lymphedema， and quality of life （FACTB） scores were compared between the two groups of patients before and after surgery. Results：There was no significant difference in the difference in peripheral upper arm diameter between the two groups before surgery （P>0.05）. At 2 weeks and 1 month after operation， there were significant differences in peripheral upper arm diameter and VAS scores between the two groups. The incidence of mild edema and the average VAS scores were significantly lower than those of the control group （P<0.05）; 3 months after operation， the follow-up FACTB score of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Performing manual massage and assisting the use of different angle position pads after radical mastectomy can significantly promote lymphatic drainage， reduce postoperative lymphedema， relieve postoperative pain， and improve quality of life.

[Key words] Breast cancer; Radical surgery;Manual massage; Position cushion;Lymphedema; Quality of life

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，跃居女性恶性肿瘤首位（约83%）。在其临床规范化治疗方案中，外科手术目前是首要治疗手段。但是患者在腋窝淋巴结清扫术后往往会出现患侧上肢淋巴水肿等常见并发症，严重影响患者生存质量[1]。乳腺切除术后淋巴水肿主要表现为皮下纤维、脂肪组织增生，患肢增粗，皮肤增粗、硬化，可表现为“象皮肿”。 淋巴水肿不仅会给患者带来身体上的疼痛及活动障碍，而且会给患者带来巨大的心理阴影[2]。随着医学的发展和进步，针对术后并发症的治疗与预防成为对乳腺癌患者的研究热点。当前，采取手法淋巴引流综合消肿治疗方法是淋巴水肿安全且有效的保守治疗方法，其中手法淋巴引流为临床护理开展的最易掌握且直接有效的干预措施[3]。本文作者将本院外科护理组采取手法按摩联合体位垫对乳腺癌根治术后淋巴水肿进行预防的效果评价汇总如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2019年10月在本院外科行乳腺癌根治术的患者42例，按手术顺序随机分为对照组（n=20）和观察组（n=22）， 患者均为女性。其中，对照组20例，年龄30～64岁，平均年龄（46.32±5.26）岁;病理类型：鳞癌3例，腺癌3例，浸润性导管癌7例 ，乳头状癌4例，髓样癌1例，腺样囊性癌2例;分期（TNM）：Ⅱ期11例，Ⅲ期9例;平均BMI（身体 质量指数）（28.15±2.38）kg/m2。观察组22例，年龄31～65岁，平均年龄（46.78±5.56）岁;病理类型：鳞癌4例，腺癌4例，浸润性导管癌8例，乳头状癌3例，髓样癌2例，腺样囊性癌1例;分期（TNM）：Ⅱ期12例，Ⅲ期10例;平均BMI（28.22±2.43）kg/m2。纳入标准：1）病理组织学诊断为浸润性乳腺癌，接受改良根治术且具有术后上肢淋巴水肿高危发病因素者;2）患者双上肢术前评估无水肿，同一部位周径测量差异<0.5cm。排除标准：1）术前胸部放射治疗史、上肢外伤史，颈部外伤或感染和手术史，或入院时上肢已经存在水肿者;2）行同期双侧乳腺癌根治术患者。两组基线资料比较无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规引流护理，指导乳腺癌根治术患者行传统常规术侧上肢功能锻炼[4]：1）术后24h开始活动术侧手指、腕部和肘部，每日早、中、晚各1次;2）术后1～3d，做屈腕、屈肘和伸臂动作，3次/d，限制肩关节活动;3）术后4～7d，开始增加术侧肢体整体的伸屈活动，3次/d，10min/次，以患侧手指可触及对侧肩部及同侧耳朵为佳;4）术后1周，增加肩关节运动，包括上肢旋转、拉绳、手指爬墙上移和上肢后伸训练，3～4次/周。

1.2.2 观察组 在对照组常规引流和功能锻炼基础上实施手法按摩配合不同体位垫的护理干预：1）手法按摩护理：自患者术后24h开始实施手法按摩护理干预，按摩时护士以手掌大小鱼际和手指为发力点，自患者术侧肢体远心端向近心端缓慢、静止旋转，适度按揉表浅淋巴结，3次/d，15min/次，以促进淋巴引流。术后第4d起，按摩次数增加到每隔6h/次，20min/次。2）体位垫使用：患者术后返回病房，休息和睡眠状态时使用医用10°体位薄垫，低处置于患者腋下，前臂放于医用软枕之上，使患者上肢外展与床面呈30°斜坡位，以利于淋巴回流。术后4～7d，使用医用30°斜坡型体位垫，上肢外展45°，前臂垫医用软枕，睡眠状态妥善放置使用。术后1周之后，睡眠或休息时，使用医用45°体位垫，上肢外展90°，前臂垫医用软枕。

1.3 观察指标

1）使用临床常用周长测量方法，依据患者手术前后双侧上臂周径测量值差异来评估患肢淋巴水肿发生情况[5-6]，水肿判断标准：双上臂测量周径无明显差异为无水肿，患侧上肢周径多于健侧周径3cm以内判断为轻度水肿;患侧上肢周径比健侧周径粗3～6cm者判断为中度水肿，水肿范围可波及前臂和手背，影响部分关节活动;患侧上肢粗于健侧6cm以上为重度水肿，水肿波及远端到达手指，严重影响上臂和肩关节活动。2）疼痛评分采用视觉模拟评分[7]（VAS），使用长约10cm游动标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的剧烈疼痛。3）应用乳腺癌患者生活质量测定量表（FACT-B）[8]评价乳腺癌根治术后患者生活自理能力，量表包括5个维度36个条目，满分100分，得分越高说明生活自理能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后上肢水肿情况对比

两组术前双侧上臂周径差值比较无明显差异（P>0.05）;术后2周和1个月，两组双侧上 臂周径差值比较差异明显，观察组轻度以上水肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后疼痛及FACTB评分对比

术后2周和1个月，观察组VAS平均评分明显低于对照组;术后3个月跟踪随访，观察组FACTB评分明显高于对照组;差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

我国女性乳腺癌发病率位居恶性肿瘤排名第一，且发病速度成为世界上增长速度最快的国家之一。目前，外科手术治疗是提高乳腺癌治愈率的主要手段，患者术后生存期相比于其他恶性肿瘤也相对较长，术后5年和10年的生存率分别可达85.9%和80%[9-10]。相较于延长生存期，如何提高患者术后的生存质量也越来越受到广泛关注。乳腺癌術后淋巴水肿是影响其生存质量的并发症之一，由于浸润性乳腺癌 手术切除淋巴结，破坏了淋巴管的循环，导致淋巴液回流受阻，富含高蛋白的淋巴液在软组织中非正常积聚，从而引起上肢和腋窝肿胀、肢体明显增粗、皮肤溃疡，甚至出现淋巴管炎。如果迁延不愈，不仅严重影响患者的美观及日常生活，对患者的身心健康也造成严重损害[11]。

相关专家研究认为，接受乳腺癌根治术的患者中，具有上肢淋巴水肿高危发病因素患者在术后发生容易上肢淋巴水肿者约占20%。通常将发病年龄60岁以上、肿瘤位于外上及外下象限、TNM分期为Ⅲ期、腋窝阳性淋巴结数量>5枚者以及术后接受放疗者列为具有上肢淋巴水肿高危发病因素范围[12-13]。近年来的临床多项研究资料报道，术后采取预防行为干预，可以有效降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率。但是，目前国内尚未形成统一的可供医护人员及患者参照执行的该方面的规范指导方案。因此，医护人员不断结合临床实际，对各种行之有效的相关预防行为干预措施进行探索求证[14]。

手法淋巴引流综合消肿治疗是目前治疗淋巴水肿安全且有效的保守治疗方法。本研究结果显示，对浸润性乳腺癌根治术患者早期实施手法按摩配合体位垫干预，在术后不同恢复阶段，将上肢固定于不同的外展角度，充分促进淋巴引流，达到综合消肿的预防和治疗目的，经过干预，观察组术后上肢淋巴水肿发生率和疼痛情况明显好于对照组，观察组术后远期生活质量也明显好于对照组。但是，患者出院后的皮肤护理和功能锻炼也是必不可少的辅助治疗，只有配合使用，才能达到最佳的疗效，这可以作为下一步的研究课题。

参考文献

[1]  徐文忠，李辉，孔令媛，等.高负压引流技术在乳腺癌改良根治术中的应用[J].实用医药杂志，2018，35（02）：121-123.

[2] 王燕宁，姚红玉，李海东，等.从症状到诊断淋巴水肿1例报告[J].中国社区医师，2019，10（20）：68.

[3] 张丽娟，罗庆华，张慧珍，等.乳腺癌保乳术后患者淋巴水肿的手法引流综合消肿治疗[J].护理学杂志，2018，33（12）：12-15.

[4] 谢伟，吕芳彩，曹敏.循证护理对乳腺癌改良根治术后患者上肢功能锻炼依从性及生活质量的影响[J].中西医结合护理（中英文），2016，02（10）：40-42.

[5] 刘飞，路潜，欧阳倩，等.乳腺癌患者术后淋巴水肿与其相关症状的关系研究[J].中华护理杂志，2016，51（05）：518-522.

[6] 李凤莲，路潜，赵权萍，等.乳腺癌术后患者上肢周徑与淋巴水肿相关症状关系的研究[J].护理学杂志，2018，33（12）：5-8.

[7] 沈亮，胡湘，李浪平，等.PainVision法与视觉模拟评分评估腹腔镜疝修补术术后疼痛程度的相关性[J].上海医学，2016，39（06）：336-339.

[8]李孝鹏，白光平，王章桂.乳腺癌术后放疗病人生活质量的影响因素分析[J].安徽医药，2017，21（07）：1281-1283.

[9] 马志强，王文胜，师丙帅，等.乳腺癌改良根治术后不同处理方式对治疗效果的影响[J].中国实用医刊，2017，44（05）：59-61.

[10]储军，邵大畏，贺建红，等.不同引流处理方式对乳腺癌术后积液患者的治疗效果及预后分析[J].实用癌症杂志，2018，33（11）：124-126.

[11]刘亚，汪静.精准医学在乳腺癌腋窝手术范围的研究进展——降低术后上肢乳腺癌相关淋巴水肿[J].华西医学，2018，33（04）：459-462.

[12]殷萍，张媛媛，杨慧，等.压力泵物理疗法治疗乳腺癌术后不同程度上肢淋巴水肿的疗效分析[J].国际护理学杂志，2017，36（24）：3451-3453.

[13]童笑笑，宋美华.穴位按摩联合手法淋巴引流干预乳腺癌术后上肢淋巴水肿15例[J].浙江中医杂志，2016，51（11）：825.

[14]柘磊，刘莉娟.康复小组干预预防乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿效果分析[J].中国继续医学教育，2018，10（23）：164-166.