邓勇彬 赖亚栋

【摘要】 目的 分析缺血性腸病便血（ischemic bowel disease and hematochezia，IBD-H）患者临床特点，提高下消化道出血IBD早期诊断率。方法 回顾性分析76例IBD-H患者临床资料，以145例结直肠恶性肿瘤便血（colorectum malignant tumor and hematochezia，CMT-H）患者作为对照，比较两组患者一般资料、临床表现及辅助检查的差异，寻找IBD-H临床特点。结果 IBD-H组缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）75例（98.68%），急性肠系膜动脉栓塞1例（1.32%）;同CMT-H组比较，IBD-H组3天入院率高（P<0.001），合并高血压病及腹部手术史比例高（P<0.05），合并腹痛、腹泻、呕吐比例高（P<0.05），入院查体腹部压痛比例高（P<0.001），急诊白细胞总数、血红蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体及乳酸脱氢酶高（P<0.05）;75例IC完成肠镜检查，病变范围均在左半结肠。结论 IBD-H患者多数为IC，以女性多见，常有高血压病、腹部手术病史，多在3日内因便血合并腹痛、腹泻或呕吐入院，1/4左右患者入院有腹部压痛，急诊白细胞总数、血红蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体及乳酸脱氢酶较高，病变范围仅累及左半结肠。

【关键词】 缺血性肠病;下消化道出血;临床特点

中图分类号：R574 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.012

【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of the ischemic bowel disease and hematochezia （IBD-H） and improve the early diagnosis rate of IBD among patients due to lower gastrointestinal hemorrhage.Methods Clinical data of 76 patients with IBD-H were analyzed，and 145 patients diagnosed as colorectal malignant tumor and hematochezia （CMT-H） were selected as controls.The differences of general data，clinical features and auxiliary examinations of the two groups were compared to find the characteristics of IBD-H.Results 75 patients （98.68%） of ischemic colitis （IC） and 1 patient （1.32%） of acute mesenteric artery embolism were in the IBD-H group.Compared with the CMT-H group，the IBD-H group had a higher admission rate within 3 days （P<0.001），a higher proportion of hypertension and abdominal surgery history （P<0.05），a higher proportion of abdominal pain，diarrhea and vomiting （P<0.05），and a higher proportion of abdominal tenderness on admission examination （P<0.001）.And the emergency number of white blood cells，hemoglobin，fibrinogen，D-dimer and lactate dehydrogenase of the IBD-H group were higher （P<0.05）.Colonoscopy was performed in 75 patients of IC and the lesions were all in the left colon.Conclusion Most of IBD-H patients are IC，and most of them are female.They often have hypertension and abdominal surgery history.They are hospitalized due to hematochezia，abdominal pain，diarrhea or vomiting within 3 days，and about 1/4 of the patients have abdominal tenderness.The emergency number of white blood cells，hemoglobin，fibrinogen，D-dimer and lactate dehydrogenase of patients are high，and the lesions are only in left colon.

【Key words】 ischemic bowel disease;lower gastrointestinal bleeding;clinical features

下消化道出血指回盲瓣以下结直肠及肛周出血，临床主要表现为便血，多数可自限。出血原因分为缺血性肠病（ischemic bowel disease，IBD）及非缺血性肠病2类。IBD患者对急诊肠镜、腹部彩超及肠系膜血管CTA等检查迫切性较高，且治疗方案与非IBD大相径庭。IBD患者需要及时抗聚集、抗凝、扩张血管，必要时使用抗生素抗感染、血管介入或外科手术治疗，需早期识别及治疗。对于便血患者，我们首先要区分上消化道出血及中下消化道出血，其次区分IBD及非IBD出血。为提高缺血性肠病便血（ischemic bowel disease and hematochezia，IBD-H）患者早期诊断率，现对IBD-H患者临床特点进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年10月～2019年12月我院确诊的76例IBD-H患者资料，并进行回顾性分析。IBD-H组入组标準：①以便血为主诉入院;②符合中华医学会老年医学分会提出的《老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）》诊断标准。剔除标准：①骨髓增殖性疾病;②急性冠脉综合征;③肝硬化门静脉系统血栓形成;④肾功能衰竭;⑤患者资料不全。以2019年6月～12月住我院确诊的145例结直肠恶性肿瘤便血（Colorectum Malignant Tumor and Hematochezia，CMT-H）患者作为对照。CMT-H组纳入标准：①以便血主诉入院;②符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》诊断标准。剔除标准：①年龄<40岁;②合并急性冠脉综合征;③骨髓增殖性疾病;④肾功能衰竭;⑤患者资料不全。本研究经过我院伦理委员会审查通过。

1.2 研究方法

比较IBD-H组及CMT-H组患者一般情况（性别、年龄）、基础疾病（高血压病、冠状动脉性心脏病、糖尿病及脑卒中）、主要合并症状（腹痛、腹泻及呕吐）、既往腹部手术病史、吸烟史、便秘史、入院查体及辅助检查的差异，寻找IBD-H组突出特点。辅助检查选择急诊白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HGB）、红细胞压积（HCT）、血小板计数（PLT）、D-二聚体（DDI）、纤维蛋白原（FIB）、血肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、乳酸脱氢酶（LDH）、心肌酶（CK）、电子肠镜诊断及累及部位等结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理数据。正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐计量资料采用中位数（P25，P75） 表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以构成比描述，组间比较采用χ2检验和连续性校正χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料比较

IBD-H组缺血性结肠炎（IC） 75例（98.68%），急性肠系膜动脉栓塞1例（1.32%）。IBD-H组发病年龄65（57，76）岁，与CMT-H组比较，差异无统计学意义（u=-0.366，P=0.715），而IBD-H组女性占76.32%，较CMT-H组高（χ2=16.838，P<0.001）。见表1。

2.2 症状及病史比较

同CMT-H组比较，IBD-H组合并腹痛、腹泻、呕吐比例较高，差异均有统计学意义（P<0.05）;IBD-H组高血压病、腹部手术病史比例较高（P<0.05），而冠状动脉性心脏病、糖尿病、脑卒中、便秘、吸烟比例无统计学意义（P>0.05）;47.37%（36例）IBD-H组患者无脑卒中、高血压病、冠状动脉性心脏病及糖尿病，较CMT-H组（3103%，45例）高（χ2=9.827，P<0.05）。见表1。

2.3 入院时间比较

IBD-H组起病较急，入院时间从4小时到12天不等，其中，29例（38.16%）24小时内入院，59例（77.63%）3天内入院，75例（98.68%）1周内入院，而CMT-H组仅有12例（8.28%）3天内入院。IBD-H组3日入院率较CMT-H组高（χ2=109.999，P<0.001）。

2.4 体征比较

IBD-H组有20例（26.32%）入院查体有腹部压痛，腹部压痛多位于脐周、下腹及左下腹部，其中仅1例急性肠系膜动脉栓塞患者入院时表现为脐周压痛，住院期间病情迅速进展为腹肌紧张及全腹压痛，而CMT-H组仅有8例（5.52%）入院查体腹部压痛，部位多位于下腹部及左下腹，IBD-H组入院腹部压痛比例较CMT-H组高（χ2=19.495，P<0.001）。

2.5 实验室检测指标的比较

IBD-H组WBC、HGB、DDI、FIB及LDH水平较CMT-H组高（P<0.05），而PLT较CMT-H组低（P<0.05）。见表2。

2.6 患者DDI及LDH 情况比较

分别以DDI及LDH 正常参考值上限为界限重新区分两组患者，两组间DDI>500 ng/mL和（或）LDH>450 U/L人数比例差异有统计学意义（P<0.001），IBD-H组DDI≤500 ng/mL且LDH≤450 U/L 患者人数仅占10.53%。见表3。

2.7 电子肠镜检查

IBD-H组75例IC患者均完成电子肠镜检查，受累范围在乙状结肠+降结肠、降结肠、乙状结肠、左半结肠及横结肠+脾区分布分别为38例（50.67%）、28例（37.33%）、5例（6.67%）、3例（4.0%）、1例（1.33%）。CMT-H组肿物累及直肠、乙状结肠、降结肠及横结肠，分别为99例（68.27%）、41例（28.28%），4例（2.76%）及1例（0.69%）。

3 讨论

IBD是中老年人常见的下消化道出血原因，仅IC就占到急性下消化道出血住院病人的9%～24%，仅次于肠道肿瘤[1]。IBD分为IC及肠系膜缺血，IC及肠系膜缺血出现便血的比例为 86.5%[2]及15%～20% [3～4]，而IBD便血患者中IC占91.19%，肠系膜缺血仅占3.77%～5.03%[4～5]。本研究也显示以便血为表现的IBD绝大多数为IC，极少数情况为急性肠系膜缺血，未见慢性肠系膜缺血，因此对拟诊IBD的便血患者首先考虑的是IC，其次是肠系膜缺血。肠系膜缺血（尤其是急性肠系膜缺血）较IC病死率高，病情更为凶险，预后不佳[5]，而慢性肠系膜缺血相对少见，病情进展缓慢，多为餐后痛、畏惧进食及消瘦，较少出现便血[6]，因此对于拟诊IBD的便血患者急诊临床处置需首先排除急性肠系膜缺血可能。

IBD危险因素较多，主要包括伴随疾病、药物、不良生活行为、腹部手术史及环境影响等[7]。UCHIDA等发现饮酒、腹部手术史、高血压病及恶性肿瘤是IC各个年龄层危险因素，<65岁患者危险因素为高血压病、灌肠及服用清肠剂，而≥65岁患者则为高血压病、腹部手术史、COPD、恶性肿瘤等[8]。张自研等发现中青年IC患者便秘、腹部手术病史比例高于老年组，而冠状动脉性心脏病、糖尿病比例低于老年组，认为中青年IC危险因素多为肠道因素，而老年IC多为血管因素[9]。本研究中46.05%的IBD-H患者有高血压病，同既往文献报道相当[10]。同年龄相当的CMT-H组比较，IBD-H组高血压病比例明显增高，提示高血压病是IBD-H患者危险因素可能。但本研究显示有近一半IBD-H组患者无高血压病、冠状动脉性心脏病、糖尿病及脑卒中等心脑血管病史，提示IBD-H组患者如无基础疾病，需进一步寻找其他可能危险因素如毒品、药物、吸烟、腹腔血管手术及肠镜检查等，进而通过去除危险因素降低IBD再次便血概率。

不同類型IBD临床表现不同，急性肠系膜缺血表现为剧烈腹痛而早期可无腹部压痛，可有便血及剧烈呕吐，而IC多表现为轻中度腹痛、排便急迫感、24小时内出现便血或血性腹泻。文献报道IC患者出现腹痛、腹泻比例分别为 87%～93.4%及48.8%～56%[11]，而急性肠系膜栓塞出现腹痛、腹泻比例分别为100%及22%[4]。本研究显示IBD-H组较CMT-H组出现腹痛、腹泻及呕吐比例高，尤其是呕吐症状，提示如患者出现便血、腹痛及呕吐，则需高度考虑IBD可能。当然临床上小肠上段大出血也可出现便血、腹痛及呕吐，而此时多有大量鲜红色血液自肠道排出，血红蛋白明显降低，这显然与IBD-H患者结直肠黏膜处于缺血状态，较少出现大量血液丢失生理状态不符。另外，本研究显示IBD-H组患者3天内入院率较CMT-H组明显增高，绝大部分IBD-H组患者均在1周内入院，提示IBD-H患者起病急，便血、腹痛、呕吐及腹泻等症状明显，就诊意愿强烈。这考虑与IBD本身疾病特点有关，如急性肠系膜缺血，起病6小时内腹痛等症状已很明显，而12小时后多已进入败血症期[12];如IC，如给予有效治疗3天内症状多已明显缓解，结肠黏膜1～2周内可得到修复[1]。因此，对于便血、腹痛及呕吐等症状持续大于1周以上的首诊患者，无当地医院诊疗病史，出血原因需慎重考虑IBD可能。

IBD仅靠临床症状诊断精确性较差。一项以腹痛、血性腹泻为表现的急诊患者初诊急性结肠缺血，最后仅有9%患者确诊[13]。对于拟诊IBD患者需要完善包括血常规、粪便常规+细菌培养、血气分析、电解质、乳酸、CR、BUN、DDI、血淀粉酶、电子肠镜、腹部增强CT等明确诊断[1]。IBD可出现WBC、CRP、血乳酸、LDH、CK、BUN、CR及DDI等指标增高[14]，这些指标除用于诊断也可用于判定疾病严重程度[15]。MOSELE等研究发现IC患者BUN及LDH明显增高预示IC预后不良[16]。LDH主要来源于心肌、骨骼肌、肝、肠道等，缺氧可诱导细胞LDH表达[17]，我们可从LDH侧面评估IBD患者肠道缺血缺氧损伤的程度。而DDI是反映机体凝血及纤溶系统活化标志物，常用于肠系膜缺血性疾病诊断。一项包括12项研究1300例急性肠缺血患者meta分析显示DDI对急性肠缺血诊断敏感性为0.94，特异性为 0.50，提示DDI对急性肠缺血早期诊断价值较高[18]。但DDI在IC患者变化有不同报道。尹小菲等发现IC患者DDI增高，尤其是老年患者[19]，而许俊等人报道IC患者DDI水平与健康体检者相当，仅有重度IC患者DDI较轻度IC高[20]。本研究中IBD-H组 DDI及LDH均较CMT-H组增高，且绝大部分患者DDI和（或）LDH高于正常参考值上限，提示对于便血患者，如DDI和LDH均在正常参考值范围内，IBD可能性较小，但联合DDI及LDH指标对于IBD-H组患者的判别能力需要前瞻性实验进一步明确。IBD-H组急诊WBC、HGB、DDI、FIB及LDH水平较CMT-H组高，考虑与IBD-H组患者就诊时应激状态、血液浓缩、微血栓形成及结肠黏膜缺血缺氧损伤有关，提示尽管多数IBD-H患者出血量不大，但禁食、恢复血容量、抗凝治疗及氧疗策略对于急诊处置至关重要。另外，IBD首选腹部CT评估受累的部位及范围，如考虑IC，推荐24小时内急诊肠镜检查，早期电子肠镜检查能提高IC早期诊断率[21]。LONGSTRETH等研究显示IC患者左半结肠、右半结肠、左+右半结肠、横结肠受累例数比例分别为 87%、9%、2%及1%[22]。急诊肠镜常因肠道清洁准备不佳、患者腹痛耐忍、肠腔充血水肿明显等原因无法完成全结肠检查，故便血患者急诊肠镜所见肠段黏膜情况对排除IBD极为重要。本研究中，完成肠镜检查的75例IC患者均累及左半结肠，提示疑似IBD便血患者急诊肠镜至少要坚持观察到脾区附近才能进一步排除IBD可能。另外，本研究所有IC患者均未见右侧结肠受累，考虑与右半结肠受累IC多表现为腹痛而较少表现为便血有关[23]。

IBD患者发病年龄多在60岁以上，且随着年龄的增长发病率逐渐增高[22]，而CMT同样常见于中老年患者。聂其学等研究显示95.1%结直肠癌见于40岁以上人群，中位年龄61岁，87.9%患者首发症状表现为便血及腹痛[24]。秦国涛等对233例老年下消化道出血患者行急诊肠镜检查发现前3位病因分别为结直肠癌、结肠息肉及缺血性结肠炎[25]。本研究也显示IBD-H组同CMT-H组发病年龄相当，因此本研究选择40岁以上CMT-H组患者作为IBD-H组病例对照，分析IBD-H组临床特点是合适的，意义更贴合临床。但非IBD便血病因除CMT外还有大肠息肉、痔、炎症性肠病等原因，而本研究并未匹配对照分析，这是研究不足的地方。这需要更多的IBD便血及非IBD便血病例数据支持，有待下一步研究。

总之，IBD-H组绝大多数为IC，以女性多见，多合并高血压病、腹部手术病史，多在3日内因便血、腹痛、腹泻或呕吐入院，仅有1/4左右患者有脐周、下腹及左下腹压痛，急诊WBC、HGB、FIB、DDI、LDH增高，而肠镜检查仅累及左半结肠。IBD-H组患者诊断及治疗贵在早，如中老年女性患者出现便血、腹痛及呕吐，HGB正常或轻度减低，入院急诊DDI或LDH高于正常，则高度提示IBD可能，建议完善急诊腹部增强CT排除急性肠系膜缺血，尽早完善至少到达脾区的急诊肠镜明确诊断。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-04-15 修回日期：2020-07-24）

（编辑：梁明佩）