赵 培，宫凯敏，刘 军

（银川市中医医院，银川 750001）

中成药作为临床用药的重要补充，同时也是中医药理论体系应用产物[1]。随着中药临床药学应运而生，中成药处方点评已成为医院药学开展中药合理用药的重要组成部分。帕累托图又称为主次分析图，是通过分析大量数据，掌握主要因素，追寻主要矛盾的一种图形[2-3]。为进一步规范银川某社区卫生服务中心全科医师开具中成药处方，促进合理用药，本研究对该社区卫生服务中心2017年中成药不合理用药处方进行统计，并利用帕累托图方法分析中成药不合理用药处方的主要因素和次要因素，为保障该社区中成药合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

银川某社区卫生服务中心2017年全科医学门诊中成药处方。

1.2 处方提取及分析方法

利用方达HIS系统调取该社区卫生服务中心2017年1—12月全年全科医学门诊所有中成药处方，选取每月15号当天开具含中成药的处方为评价样本，共1872张。点评处方依据[4]《医院处方点评管理规范》《中成药合理使用指导原则》《中医临床诊疗指南》及药品说明书等提供的信息，按照要求进行处方点评，对点评结果进行分类统计。1872张处方中不合理处方78张，占4.17%，不合格处方类型共计14大类，对不合格率按照降序排列，分别计算各类型不合理用药类型的构成比及累计构成比，总结影响处方合格率的主要因素、次要因素和一般因素。

2 结果

2.1 不合理中成药用药处方因素分析及帕累托图分析

银川某社区卫生服务中心2017年不合理中成药用药处方因素分类，不合理中成药用药处方存在的问题 A、B、C、D项累计构成比在 0%～80%区间，为主要因素；E、F、G项累计构成比在80%～90%区间，为次要因素；H、I、J、K、L、M、N 项累计构成比在90%～100%区间，为一般因素，结果见表1。以不合理处方类型为横坐标，不合理中成药处方例数为纵坐标作直方图，以累计构成比为纵坐标作折线图，再以横坐标为基准将直方图和折线图二者结合绘制帕累托图[5]，结果见图1。

2.2 不合理处方分析

表1结果显示：不合理处方类型前三分别为开具中成药未写中医诊断（包括病名和证型）、遴选的药品不适宜及适应证不适宜。

（1）开具中成药未写中医诊断（包括病名和证型）：部分不合格处方表现为使用西医诊断，缺中医病名、无证型。如诊断浮肿开具肾炎舒片；诊断冠心病、不稳定心绞痛、高血压开具丹红注射液；诊断腹痛，开具口服疏肝解郁胶囊（腹痛是一种症状，引起腹痛的原因很多，疏肝解郁胶囊功效为舒肝解郁，健脾安神，适用于肝郁脾虚证者）；诊断痛经开具口服定坤丹丸（定坤丹丸滋补气血，调经舒郁，用于气血两虚、气滞血淤所致的月经不调）。

表1 不合理中成药用药处方存在的问题及因素类型

（2）遴选的药品不适宜：如诊断为小儿咳嗽病（脾肺气虚证）开具口服肺力咳胶囊（肺力咳胶囊用于痰热犯肺所引起的咳嗽痰黄，脾虚易腹泻者慎服。脾肺气虚证之咳嗽病宜选健脾益气，肃肺化痰的药物）。诊断胃痞（肝胃郁热）开具精乌胶囊（精乌胶囊功效是补肝肾，益精血，壮筋骨）。中医证型分为寒热虚实，用药时应辨证施治，药证相符。

（3）适应证不适宜：主要表现为辨证错误或不合理，诊断与用药不符，造成用药不适宜，临床部分医师用药时，多对病用药，只看中成药的适应证，未进行系统全面的辨证论治，造成用药不适宜处方增多。如诊断胃痞病（脾失健运证）开具口服小儿化毒胶囊、复合乳酸菌胶囊、醒脾养儿颗粒（小儿化毒胶囊清热解毒，活血消肿，用于小儿疹后余毒未尽，烦躁，口渴，口疮，便秘，疖肿溃烂）。诊断感冒（风热犯肺证）开具口服橘红痰咳液（橘红痰咳液用于痰浊阻肺所致的咳嗽，风热咳嗽者忌用）。诊断咳嗽病（痰热壅肺证）开具橘红痰咳液（橘红痰咳液适用于痰湿咳嗽，风热咳嗽者忌用）。

3 讨论

该社区卫生服务中心全科医学门诊中成药处方开具普遍，依据处方点评原则进行点评基本合理，但有一定比例不合理用药，应予以重视。出现问题的主要原因：开具中成药未写中医诊断，目前该社区卫生服务中心全科医师教育经历绝大多数为西医学背景，开具中成药时仍以现代西医学理论为施治原则，不乏有脱离中医药理论而唯说明书用药的情况，尤其是西医师缺乏对药物组方、功能主治等方面的系统了解。西医学背景医师对中成药的认识仅仅局限在说明书上相关的功效主治上，缺少对中药配伍或联合使用的相关注意事项，多以临床经验和个人习惯开具中成药[6]，导致不合理用药现象较为突出。用药与诊断不符，分析原因主要是中医治疗多讲究理法方药、辨证论治、病证结合，先辨病再运用辨证思维确立症候，最后依据症候证型确定治法和处方用药，在临床治疗过程中，医师开具中成药处方多脱离阴阳虚实而仅以功能主治模糊用药。依据中成药处方点评指导原则重复用药属于用药不适宜范畴，多与医师固有相须、相使配伍的思维方式有关。

中成药与化学药物相比[7-9]，具有毒副作用小、药效缓及疗效确切等优点，随着社会对中成药疗效认可度的提升，中成药在临床中应用范围越来越广，滥用、误用不仅影响疗效，还会产生不良反应，为保证用药的安全和有效，必须要保证中成药处方的安全性和可靠性。基层卫生机构同样应建立健全合理的用药制度，加强对全科医师的中医药理论及技术的专项培训，提高开具处方水平。基于目前基层医疗机构药学专业技术人员特别是中药临床药师缺乏，窗口药师应加快转型，多元化药学服务转型，人员培养过程中应侧重在处方点评与用药干预中提升，同时加强对社区居民关于健康用药知识教育，特别是针对老年病、慢性病用药知识，进而提高群众对中成药知识的认识及重视程度[10]，尝试设立用药咨询窗口，指导大众合理性用药。