吕晓丹 ， 朱 洁 ， 梁宇红 ，3

（1.北京大学国际医院口腔科，北京 102206； 2.石家庄市第二医院口腔科，石家庄 050000；3.北京大学口腔医学牙体牙髓科，北京 100081）

牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的慢性感染性疾病，由长期存在的慢性牙龈炎向深部的牙周组织发展，从而引起牙周支持组织的炎症和破坏，最后可以导致牙松动和脱落[1]。第四次口腔健康流行病学调查报告显示，33～44岁居民中，牙龈出血检出率为87.4%，与十年前相比，上升了10.1%，中年人牙周健康仍有待提升，重度慢性牙周炎患者易伴发牙齿松动及牙周溢脓等症状，在成年人失牙的病因中居于首位。牙周袋内的清创是治疗慢性牙周炎的关键所在，传统的非手术治疗方法主要是应用超声龈下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP），但部分的牙周致病菌仍可侵袭沟内上皮，甚至渗入牙骨质深层，使单纯的SRP很难做到牙周袋内全面清创[2]。激光疗法为牙周治疗带来了新的研究领域。研究[3]表明，激光可以有效地去除根面牙石、菌斑及病变牙骨质。本实验拟采用两种不同波长激光（Er:YAG激光、Nd:YAG激光）治疗重度牙周炎，为临床激光治疗重度牙周炎提供一种新的模式。

1 材料与方法

1.1 器械与设备

Gracey龈下刮治器（Hu-friedy，美国）；超声洁治器（赛特力，法国）；双波长口腔激光治疗仪（Fotona，斯洛文尼亚）。

1.2 研究对象

选择2018年3月—2019年1月在北京大学国际医院口腔科就诊的16例重度牙周炎患者，其中男性9例，女性7例，年龄25～64岁，平均年龄（41.6±11.0）岁。纳入标准：（1）确诊为重度牙周炎的患者且半年内未接受相关治疗。符合重度牙周炎诊断标准[4]：①探诊深度（probing depth，PD）＞6 mm；②附着丧失≥5 mm；③X线片显示牙槽骨的吸收超过根长的1/2或以上；④牙齿松动；⑤炎症比较明显，可伴有牙周脓肿；⑥后牙有Ⅱ度或者Ⅲ度的根分叉病变。诊断为重度牙周炎的患者须2颗及以上的患牙具有上述前3项特征；如果仅有2颗患牙，须不是相邻的患牙，并且至少位于不同的象限。（2）无影响牙周炎治疗的全身性疾病。（3）近3个月内无抗生素、非激素类抗炎药物以及免疫制剂服用史。排除标准：（1）第三磨牙以及牙齿松动度在Ⅲ度以上的牙齿；（2）全身严重系统性疾病；（3）妊娠期以及哺乳期妇女；（4）吸烟者。本研究为临床实验，获得北京大学国际医院医学伦理委员会的批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.3 分组及临床处理

在对患者进行了口腔卫生宣教、龈上洁治以及牙面抛光后，将纳入的患者随机分组，并且进行以下临床处理：（1）对照组采用SRP治疗；（2）实验组采用SRP+激光治疗。

牙周刮治术：使用超声波+Gracey刮治器对探诊深度≥4 mm的牙周袋进行龈下刮治+根面平整，每一次刮除与前一次动作有部分重叠，连续不间断，至探针探查根面光滑无结石。所有受试者均由同一名经过严格培训的医师完成。

激光治疗：先使用Fotona Er:YAG激光将牙周光纤尖伸入袋底，朝向根面，发射激光（脉宽MSP，能量 50 MJ，频率 40 Hz，功率 2 W，水 5，气 2），上下提拉，将根面牙结石清除干净。再使用Fotona Nd:YAG激光对牙周刮治后的探诊深度≥4 mm的牙周袋进行照射（光纤直径 320 μm，功率1.5 W，频率15 Hz），将光纤伸到袋底，启动激光，呈Z字形提拉出来，每侧牙周袋的时间约3～5 s，注意保持移动。每个牙周袋重复两次。研究的时间点选择：（1）基线，即洁治后 2 周；（2）临床治疗处理后2个月。

1.4 牙周临床指标的检测

本研究经口腔医师对每个患者进行完善的口腔卫生健康教育及龈上洁治，并且安排为两星期后复查，并且对患者的以下各项指标予以记录：（1）菌斑指数（plaque index，PLI）：牙龈边缘部位没有菌斑表示为0；肉眼观察为无菌斑，使用探针尖侧面划牙面发现菌斑记录为1；近龈缘区以及牙邻面可见中等量的菌斑记录为2；牙龈边缘、龈沟内可见大量菌斑记录为3。（2）探诊出血（bleeding on probing，BOP）百分比：牙周袋探诊后10s龈沟渗血视为BOP阳性。BOP百分比（BOP%）=BOP阳性位点/全口总位点×100%。（3）PD：用标准力量采用适宜角度将探针插到袋内或者龈沟内，遇到阻力后记录龈缘到探针尖端的距离。记录每颗牙的6个位点（近颊、颊侧中点、远颊、近舌、舌侧中点、远舌）。（4）临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）：探针进入袋底可得出探针深度的记录，再将探针沿根面退出，并用探针尖探到釉牙骨质界的位置，然后测量釉牙骨质界至龈缘的距离。记录每颗牙的6个位点（近颊、颊侧中点、远颊、近舌、舌侧中点、远舌）进行登记，作为基线数据。在研究和随访期间，所有患者均告知不使用抗菌漱口水，以免对研究的结果产生偏倚。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组：男3例，女5例，年龄33～63岁，平均年龄（42.13±11.34）岁；实验组：男 6 例，女 2例，年龄 25～64岁，平均年龄（41.00±11.48）岁。两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者PD和CAL在基线水平时差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗 2个月后，两组患者 PD、CAL、BOP%及PLI较基线水平均有改善（P均＜0.05）。4 mm≤PD≤6 mm的位点治疗在2个月后激光组PD减小量高于对照组（P＜0.05），其余各项临床指标两组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表 1～3。

表1 实验组与对照组基线及治疗2个月后的全口BOP%和PLI值比较（±s）

表1 实验组与对照组基线及治疗2个月后的全口BOP%和PLI值比较（±s）

与基线相比*P＜0.05。

组别 BOP% PLI基线 2个月 基线 2个月对照组 69.63±28.86 15.00±6.88* 1.46±0.32 1.32±0.38*实验组 63.08±20.59 11.74±6.68* 1.13±0.12 1.03±0.49*images/BZ_69_1502_2714_1517_2760.png

表2 实验组与对照组PD＞6 mm位点的基线及治疗2个月后PD、CAL指标比较（±s）

表2 实验组与对照组PD＞6 mm位点的基线及治疗2个月后PD、CAL指标比较（±s）

与基线相比*P＜0.05。

组别对照组实验组位点114 153 PD/mm CAL/mm基线 2个月 基线 2个月7.38±0.68 3.62±1.39* 5.89±1.84 3.31±2.06*7.34±0.58 3.78±1.49* 6.03±1.75 3.76±2.01*images/BZ_69_1535_3066_1550_3113.png

3 讨论

重度慢性牙周炎患者易伴发牙齿松动以及牙周溢脓等症状，在成年人失牙的病因中居于首位[5]。目前慢性牙周炎的治疗主要是通过机械或超声波法清除牙周袋内的菌斑、牙石等致病因素，从而减轻牙周炎症，促进牙周组织再生与根面附着的形成[6]。传统的非手术治疗是器械在非直视状态下进行洁刮治，操作不当易造成牙周组织的损伤，并且一些比较狭窄区域的牙石很难彻底清除干净[7]，从而导致基础治疗不彻底，局部的炎症反复发作，延长了治疗周期。重度慢性牙周炎患者往往在完善的牙周基础治疗后需要进一步的手术治疗。近年来，国内外将激光疗法应用在牙周治疗中，目前研究较多的激光主要有Er：YAG激光和Nd：YAG激光。但目前激光在牙周炎治疗方面的研究结果存在较多争议。Nd:YAG激光波长为1064 nm，属近红外激光，可由光导纤维传输，有脉冲与连续两种发射方式，可选择性吸收深色素与血红蛋白，却几乎不被水吸收，具备较高的穿透性。Nd:YAG激光可以通过其特定的热能效应射入约2 mm的深度，破坏牙周致病菌的生物环境，改变龈下菌群的构成，减少细菌数量，去除感染的上皮组织，从而促进牙周组织的愈合[8]，是临床上治疗慢性牙周炎的辅助手段。但目前Nd:YAG激光辅助治疗慢性牙周炎的疗效评价仍不一致。Qadri等[9]研究显示：SRP联合Nd:YAG激光治疗组的疗效比单纯SRP组的疗效更好；Slot等[10]研究显示，SRP联合Nd:YAG激光治疗组与单纯SRP组相比，疗效无差异。Er：YAG激光是低强度激光，波长为2940 nm，易被水吸收，因为其接近水的2950 nm吸收峰，产生独特的“水光动能”效应，从而能够有效清除菌斑、牙石。因为激光的能量都用于水的汽化，所以局部组织升温不高，因此对邻近组织的热损害小，不会产生玷污层[11]。Crespi等[12]研究显示，Er:YAG激光照射可大幅度减少牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌的存活量，并能清除根面的细菌脂多糖。然而，Er：YAG激光辅助治疗牙周炎均存在不一致的结果，有的研究结果表明Er：YAG激光辅助SRP治疗与单纯SRP治疗无差异[13]，也有研究结果表明Er：YAG激光辅助治疗效果会更佳[14]。此实验分别采用两种波长激光：Er:YAG激光、Nd:YAG激光治疗与单纯SRP治疗重度慢性牙周炎，用临床检查评价Er:YAG激光、Nd:YAG激光改善牙周炎症的效果。

表3 实验组与对照组4 mm≤PD≤6 mm位点的基线及治疗2个月后PD、CAL指标比较（±s）

表3 实验组与对照组4 mm≤PD≤6 mm位点的基线及治疗2个月后PD、CAL指标比较（±s）

与基线相比 *P＜0.05；与对照组相比△P＜0.05。

组别对照组实验组位点595 581 PD/mm CAL/mm基线 两个月 基线 两个月4.80±0.73 3.02±0.99* 3.66±1.56 2.68±1.82*4.78±0.77 2.81±0.88*△ 3.66±1.85 2.55±1.82*images/BZ_70_1404_485_1419_532.png

以往研究中一般采用同一患者分区段进行不同处理的实验设计，我们考虑到牙周炎是一种细菌感染造成的慢性炎症性疾病，可能会发生交叉感染，因此本文并未采取分区段，而采用不同的患者进行不同的实验设计。这样设计可以使交叉感染的概率降低，牙周袋内细菌随唾液而相互感染，并且可以保证本研究结果的准确性。本研究PLI结果显示，两组治疗2个月后与基线比较差异均有统计学意义。PLI为检测指标，虽然在一定程度上反映牙周治疗效果，但因其受患者本身口腔卫生维护状况影响较大，并不存在绝对相关性[15]。在此研究中，因为患者对口腔卫生有较强维护意识，同时在治疗期间医师对其进行口腔卫生宣教，从而减小了对研究效果的影响。本研究显示，两组BOP%、CAL、PD在治疗两个月后均比基线值减少，证明机械SRP治疗和SRP联合Er:YAG激光、Nd:YAG激光治疗均可以控制牙周炎症，可改善临床症状。Sag˘lam等[16]研究认为Nd:YAG和Er:YAG激光联合治疗慢性牙周炎，3个月后与基线相比临床参数改善，在≥7 mm深袋的PD和CAL激光组相对改善更多。而Grzech-Le'sniak等[17]研究结果表明，Nd:YAG和Er:YAG激光联合治疗慢性牙周炎6个月后与单纯SRP组比较，PD和CAL在PD为4～6 mm的牙周袋改善更多，而PD和CAL在≥7 mm的深袋激光联合治疗和单纯SRP治疗组比较改善并无差别。由此可见，对慢性牙周炎的治疗，Nd:YAG和Er:YAG激光联合治疗的临床疗效有待进一步的验证。本研究显示PD为4～6 mm的位点治疗两个月后激光组PD减小量高于对照组，其余各项临床指标在两组间差异均无统计学意义，PD在4～6 mm的牙周袋显示激光辅助SRP组PD与对照组相比改善更大，提示Nd:YAG和Er:YAG激光联合SRP对治疗重度牙周炎中等深度牙周袋有较好的效果，而在≥7 mm的位点两组间效果相似，这可能随着牙周袋的加深，根面凹陷、根分叉及一些牙根变异区域暴露更多，而这些因素会影响治疗效果。

重度牙周炎治疗通常除了需要非手术治疗，还需要牙周手术及多学科联合治疗，治疗较复杂，且判断预后较困难。随着牙周治疗技术发展，新器械、新技术作为辅助治疗手段，各种高新技术层出不穷。本研究发现单纯SRP组和Nd:YAG、Er:YAG激光联合SRP组均可以达到有效治疗重度牙周炎的效果，Nd:YAG和Er:YAG激光联合SRP对治疗重度牙周炎中等深度牙周袋PD的改善有较好的效果，但激光辅助SRP效果仍需要采用更大样本量和更长观测周期的临床研究来评估。