王彩云

（白城中心医院，吉林白城 137000）

大肠侧向发育型肿瘤为病变起源于大肠黏膜、沿着肠道黏膜表面四周侧向浅表生长且具有高癌变率的良性肿瘤。为满足降低残留和减少复发的要求，必须沿肠壁黏膜完整切除大肠侧向发育型肿瘤病灶。内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术为两种常用的手术治疗方法，临床实践表明前者复发率较高，后者具有高完整剥离率和低复发率的特点，尤其适用于直径较大的病变。为比较两种治疗方法的康复效果，该研究随机选择2015年1月—2019年12月白城中心医院治疗的60例大肠侧向发育型肿瘤患者为研究对象，采用不同手术方式进行治疗，通过康复效果比较，为大肠侧向发育型肿瘤临床治疗提供客观依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择白城中心医院经靛胭紫染色内镜检查确诊且符合内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术指征的60例大肠侧向发育型肿瘤患者为研究对象，按照治疗方法不同分为两组。

对照组患者中，男性17例，女性13例；年龄范围在38～82岁，中位年龄58岁；肿瘤直径范围在1.0～5.8 cm 之间，平均（3.13±0.45）cm；从发生部位看，结肠15例，盲肠12例，直肠3例。研究组患者中，男性19例，女性11例；年龄范围在40～84岁，中位年龄60.5岁；肿瘤直径范围在1.0～5.9 cm之间，平均（3.17±0.48）cm；从发生部位看，结肠14例，盲肠12例，直肠4例。两组患者一般资料之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者施行内镜下黏膜切除术进行治疗：将含有靛胭紫（国药准字 H50021944）和肾上腺素（国药准字 H41021054）的生理盐水（国药准字 H51021158）混合液（配制方法：在100mL生理盐水中混合靛胭紫5 mL+肾上腺素1 mL）2～5 mL注射入选择的多个病变切缘点黏膜下，逐渐隆起病变使之与黏膜分离，利用圈套器套取充分隆起的病灶并用hook刀切除病变（病变较大者多次套取），之后用热活检钳夹闭创面血管，创面出血点用氩离子凝固术行电凝止血处理，必要时用金属夹缝合关闭创面。

研究组患者施行内镜黏膜下剥离术进行治疗：利用氩离子凝固术在病变切缘外5 mm处标记病变切除范围，将含有靛胭紫和肾上腺素的生理盐水混合液2 mL注射在每个病变切缘标记点外侧多点黏膜下，直至完全隆起病变，切开病变外侧缘黏膜，沿病灶边缘标记点用hook刀切开直肠黏膜，之后逐渐剥离黏膜下层直至完整剥离病变，最后将出血点用热活检钳行钳夹和电凝止血处理，创面可见小血管用氩离子凝固术行电凝止血处理，必要时用金属夹缝合关闭创面。

1.3 康复情况观察项目

观察并比较两组患者术中出血量、手术整块切除率和完整切除率以及术后并发症发生率和随访6月肿瘤局部复发率，以此比较两组患者的康复效果。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。其中术中出血量采用（±s）进行统计描述，应用t检验比较两组患者术中出血量之间的差异是否具有统计学意义；手术整块切除率、完整切除率以及术后并发症发生率和复发率采用百分率（%）进行统计描述，应用χ2检验比较两组患者各构成比之间的差异是否具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量及手术整块切除率和完整切除率的比较

对照组患者中，术中出血量为（115.27±22.85）mL，整块切除13例，整块切除率为43.33%，完整切除12例，完整切除率为40.00%；研究组患者中，术中出血量为（120.80±21.74）mL，整块切除 28 例，整块切除率为93.33%，完整切除26例，完整切除率为86.67%，见表1。

表1 两组患者术中出血量及手术整块切除率和完整切除率的比较

假设检验表明，两组患者术中出血量之间的差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者手术整块切除率和完整切除率之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后并发症发生率和复发率的比较

对照组患者中，6例出现迟发性出血，4例出现肠穿孔，7例出现切口感染，并发症发生率为56.67%；8例出现肿瘤局部复发，复发率为26.67%。研究组患者中，2例出现迟发性出血，各有1例出现肠穿孔和切口感染，并发症发生率为13.33%；1例出现肿瘤局部复发，复发率为3.33%，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率和复发率的比较（%）

假设检验表明，两组患者术后并发症发生率和复发率之间的差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

大肠侧向发育型肿瘤与常见腺瘤不同，在病变形态和发育上有一定特殊性。与大肠癌发生密切相关，如不进行干预可在3年内发展为进展期结直肠癌。研究表明[1]，侧向发育型肿瘤以近端结肠为主，4种亚分类中LST-NGPD发生黏膜下癌比率最高；直肠侧向发育型肿瘤直径相比于结肠更大，且发生早癌概率更高；V型腺管和NICE3型病灶提示黏膜下癌可能性大。研究还显示[2]，大肠侧向发育型肿瘤更好发于直肠，以LST-G多见，各亚型和临床病理具有显著差异，LST-G以管状腺瘤为主，而LST-NG以混合腺瘤、绒毛腺瘤多见，尤其假凹陷型具有更高的恶变率及恶性度，且易漏诊，值得临床重视和研究。结肠镜检查中，大肠侧向发育型肿瘤比其他病变更易被内镜医师忽视，常出现切除不完全和局部复发情况。强化内镜下大肠侧向发育型肿瘤的诊断和治疗，有利于提高康复效果和预防结直肠癌的发生。

内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术为两种常用内镜下手术治疗大肠侧向发育型肿瘤方法，对于直径较大者分片切除病灶复发率大，完整内镜粘膜下剥离术为更安全有效的治疗方式[1-2]，且能合理调整体位，手术视野更为清晰，机体应激反应小而手术耐受性高[3]，有助于降低术后并发症发生率和复发率，避免造成二次伤害。对小于3 cm病变，内镜黏膜下剥离术联合圈套器可取得与单纯内镜黏膜下剥离术相近疗效，操作难度降低，耗时明显减少，可作为年轻内镜医师开展镜下治疗大肠侧向发育型肿瘤选择[2]。Meta分析表明[4]，内镜下治疗结直肠侧向发育型肿瘤安全有效，与内镜下黏膜切除术相比，内镜黏膜下剥离术的手术整块切除率、完全切除率均较高，术后复发率显著降低，有条件的医院可将内镜黏膜下剥离术作为内镜下治疗首选方案。老年大肠侧向发育型肿瘤患者是大肠癌发病高危人群，若检查发现该病变，排除手术禁忌后应及时行内镜下切除；内镜黏膜下剥离术是治疗重要手段，尤其适合老年人治疗[5]。李振等[6]按照随机数字表法将拟实施手术治疗的90例LSTs病人均分为两组，A组采用环周预切开EMR治疗，B组采用ESD治疗，结果显示A组病人的手术时间和术中出血量均低于B组，两组病人肿块切除率比较差异无统计学意义，术后24 h两组病人的血清Cor、ACTH、NE、CRP以及术后肛门排气时间、排便时间、进食时间比较差异均有统计学意义，A组手术并发症率低于B组，说明环周预切开EMR与ESD手术治疗LSTs的效果基本相当，但是环周预切开EMR具有手术操作简单、出血少、引起的应激反应更小、术后病人的恢复更快的优势。

治疗直径大于5 cm的大肠侧向发育型肿瘤，有研究显示[7]，内镜黏膜下剥离术在住院时间、手术时间及短期并发症方面明显优于根治性手术，是一种安全、微创、有效的治疗较大大肠侧向发育型肿瘤的方法。曾德辉等[8]选取并根据随机数字表法将90例大肠侧向发育型肿瘤患者分为两组，对照组采用内镜下黏膜切除术治疗，观察组采用内镜黏膜下剥离术治疗，观察组整块切除率、完整切除率均高于对照组，观察组术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率均低于对照组，两组术后6月复发率差异无统计学意义，观察组术后12月复发率低于对照组，说明内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的手术创伤较小，病灶整块切除率、完整切除率优于内镜下黏膜切除术，且复发率较低，未增加并发症发生率，值得推广应用。

通过随机选择2015年1月—2019年12月白城中心医院治疗的60例大肠侧向发育型肿瘤患者，按治疗方法不同分为两组，对照组采用内镜下黏膜切除术进行治疗，研究组采用内镜黏膜下剥离术进行治疗，两组患者手术整块切除率和完整切除率以及术后并发症发生率和复发率之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。可见，比较内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术治疗大肠侧向发育型肿瘤，两者术中出血量相同，但前者手术整块切除率和完整切除率更高，术后并发症发生率和复发率更低，内镜黏膜下剥离术值得临床推广应用。