黄涛兴 李鹏泉

【摘 要】医学诊疗作为高风险的行业，临床医师的训练过程非常复杂，需要掌握扎实全面的临床技能，而一位接受过充分训练的医师需要大量的临床实践。刚进入行业的医师面临理论知识相对不系统、不扎实的情况，以及临床思维能力较弱的问题。临床思维能力是医院医师规范化培训的重要内容之一。因此，临床思维诊疗系统的实施应用，可以极大地提高医师临床思维能力，同时在医院医师规范化培训教学和实践中发挥着重要的作用。

【关键词】临床思维;规培;教学

【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0688（2020）09-0084-02

0 引言

临床思维能力培养是各大医院规培教学的核心，也是评判临床医师医疗术平的标准。良好的思维能力通过批判性的分析、综合类比、推理等，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正，最终达到正确诊断和治疗疾病、维护健康、预防疾病的思维过程[1]。临床思维系统诊疗系统的应用能够让医学生或规培生更系统地接触和掌握临床思维，并且是教学效果评估的可靠工具，最大限度地减轻了带教老师在统计分析中的工作量。

1 临床思维

临床思维是临床医生透过疾病现象揭示疾病本质的理性认识过程，它包括疾病诊断的确立过程和治疗方案的决策过程，是临床医师在临床一线工作中最重要的基本功，也是反映一个临床医师医疗水平高低的关键。临床思维能力较弱主要表现在以下几个方面：？譹？訛考虑问题过于局限与狭隘，以偏概全，过分看重辅助检查结果而忽视系统分析。？譺？訛不能运用临床医学知识对各种现象进行全面分析，缺乏综合判断的能力。？譻？訛盲目相信某些检查方法提供的数据或图像，直接得出诊断，影响诊断的准确性，造成误诊误治。？譼？訛只根据首次诊查的资料不进行动态观察就直接提出诊断。因此，临床水平的不断提升，需要医学专业理论知识与临床实践之间的紧密结合为基础前提，充分体现出主观能动性，不断优化与完善，从而对疾病做出正确、充分的认识，形成优秀的临床思维[2]。

1.1 临床思维诊疗系统

临床医学不仅是经验科学，更是思维和决策的科学，养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标[3]。临床思维诊疗系统是一个横跨桌面互联网与移动互联网的高端医学临床仿真教育平台，它以“提高医护人员临床诊疗能力”为目标，汇聚大量权威医学专家的经典临床病例，通过计算机动态模拟临床接诊、体/辅检、诊断、治疗、转归等诊疗全程，以零风险、高效率、低成本的创新模式，训练医护人员在临床工作中主动分析问题、处理问题的能力。

1.2 临床思维诊疗系统平台架构

临床思维诊疗系统3层架构图如图1所示。

评估层：平台的核心，针对不同疾病的虚拟病人进行模拟诊疗训练，在增强自身临床经验的同时，系统自动识别并评估学员的医学诊疗能力。

管理层：学员与培训机构能够针对各自不同需求，进行能力的管理与分析，甚至与其他学员的能力进行多维度对比，寻找差距，有的放矢学习。

应用层：提供了不同场景下的用途，如教学场景、自学场景、讨论场景、自测练习场景、考核场景等，满足个人学员与机构学员不同的业务需求。

1.3 多种平台支持

依托云平台服务器，所有架构均在云平台上搭建。系统管理员和一般人员通过互联网在PC机使用，同时支持手机App（安卓、ios）、平板运行，学员不受时间、地点限制随时随地训练、讨论、分享。

2 标准虚拟病人（VSP）应用

2.1 标准虚拟病人（VSP）

近年来，VSP开始盛行，是一种重要的医学教学或培训工具，它汇集了海量的医疗数据、医学知识与专家经验，通过计算机人工智能、三维重建等技术模拟真实病人相关生理特点及临床表现，并能够针对学员的干预或处置做出智能反馈，甚至模拟病情演变，最大限度地还原真实临床过程。

VSP的核心价值是提供给学员反复接诊病人、训练临床思维的机会，同时智能评估学员能力优势与不足，最终达到“加速提升”临床诊疗能力的目的。

2.2 VSP简要模型设计

基本信息：年龄、性别、家族史等。

临床表现和检查表现：包括各种症状、血压、脉搏等，以及CT、放射、B超等影像知识;临床医学症状表现通过哪种来源获得，比如是通过问诊、体检还是实验室检查获得的。

机器学习和知识重用：临床状态的概念，它可能是若干有一定潜在关联性的临床表现和检查表现的集合，而诊断或鉴别诊断，则是以若干状态作为依据的。针对虚拟病人的诊断结果有n种治疗方案，计算机也都会自动保存下来。

2.3 VSP功能特点

VSP是传统理论学习与真实临床实践之间的一个桥梁。

（1）与传统理论知识融会贯通，让学员在仿真模拟实践中理解和系统掌握医疗知识，巩固基本操作技能夯实基础。

（2）虚拟标准化病人减少了临床实践的风险。

（3）虚拟标准化病人通过模拟问诊、体检、辅检、诊断、治疗等临床过程，并最终给学员的诊疗过程出示综合评估报告，以便改善在诊疗过程中的不足。

2.4 虚拟诊室

（1）虚拟病人接诊，学员通过疾病情况介绍了解就诊原因。模拟真实临床，通过问诊、体检、辅检、诊断和治疗的操作。临床思维诊疗系统后台存储了上万种问题，显示与该虚拟病人疾病相关的问题，选择问题后，给予相应回答。问题分为必问、干扰、禁忌，防止学员“撒大网”。随着产品更新迭代，临床思维诊疗系统也会采用开放式+语音识别。问诊后，若有初步的判断，可以直接下诊断，如无也可以做其他病史采集，進一步思考分析。

（2）体格检查与辅检，系统提供了400多种体检项，学员需要思考哪些项目是必须做的，否则会浪费时间，时间在最终评估过程中也是很重要的一个参考因素。然后是辅检，系统支持实验室检查和影像检查两类，真实临床上的所有检查项目，都可以模拟。涉及图片、视频、音频等各类多媒体元素。此外，系统也有虚拟币的概念，即检查项目越多，花费越高，影响最终得分。

（3）病史采集完后，学员可以对虚拟病人做最终诊断。需要强调的是，学员的所有诊断或鉴别诊断，都是要提供依据的，这不仅能够让学生真正掌握临床思维逻辑推理的能力，而且还能够让老师清楚地了解学生的诊断水平。

（4）针对诊断对虚拟病人制定治疗措施，包括用药、手术、护理、膳食等各个方面。

3 智能统计与评估报告

虚拟病人出院后，系统将对学员的诊疗过程进行自动评价。此外，还会智能给出数十种定性和定量的分析结果，帮助学员自己，也帮助教师全面且系统地了解诊疗过程的问题原因。临床思维诊疗系统设计了5个方面的定性分析方法：系统性、精准性、逻辑性、敏捷性、经济性。

考试测评的交卷顺序与能力得分的关系，通过VSP的考试系统分析，晚交卷的学员临床思维能力较弱，原因是抓不住重点，思路不清晰，走了不少弯路。如果在真实临床诊疗中，非常容易出现问题。此外，临床思维诊疗系统也提供了数十种定量分析的方法，包括分数的分布、方差、各类排行或者一些共性统计的结果，比如学员问诊过程中忽略了哪些问题，治疗过程漏掉了给病人做哪些处置。这些定量分析可以面向不同层次的学员或者某个病种等，方便教师或领导发现共性问题，从而进行针对性的教学。

4 人员管理和考场创建

临床思维诊疗系统支持批量导入学员信息，同时学员只需自行下载App，或者在PC端打开网址，自行注册，填写对应所属学校名称、真实姓名、学号信息，智能管理系统将自动认证学员信息。同时，自动对认证人员的操作行为进行统计，方便老师查看学员操作行为分析报告。

考场创建包括考场名称、考试时间设定、虚拟病人选择、终端设备设置，整个过程不到1 min，学员只需要在系统中扫描二维码，或者输入6位验证码，即可参加考试或測试，非常方便。老师端口则显示哪些学生进入了考场及其先后次序。自主组卷，支持各种场景、各专科考核。老师针对不同学习层次、不同专业、不同考核点进行自主命题。智能评分，交卷显示得分，后台智能分析报告，节省阅卷、改卷、统计分析时间。系统建立了先进的防作弊机制，后台自动记录考试期间，PC端或移动端切换出考场次数。

5 总结

临床思维训练系统的实施应用使得医学生或者规培学员临床实践得到充足训练，其特有的仿真模拟诊疗过程有助于提升医学生临床思维能力。学员对标准虚拟化病人进行问诊、检验、检查、诊断，引导学员运用临床思维方式分析和解决诊疗中临床问题，提高医学生临床工作能力，充分调动医学生积极性与主观能动性，为医学生或规培学员进入临床工作夯实基础和提供良好的医疗服务质量。

参 考 文 献

[1]殷晓丽，王德炳.医学生临床思维能力培养探析[J].中华医学教育杂志，2014，34（1）：10-13.

[2]孙国梁，周瑜博，王磊.骨科实习生动手及临床思维诸能力培养的思考[J].新疆中医药，2015，33（5）：65-66.

[3]朱海霞，姚晨娇，曾赵军.住院医师规范化培训小讲课的组织与实施[J].中国继续医学教育，2019，11（2）：10-11.