臧江波　朱玲玲　刘素娜

【摘 要】根据郭世岳主任医师多年的临床经验，总结出胸痹心痛病的主要病机为胸阳不足，导致痰瘀阻滞、气滞血瘀，治疗的根本在于补气通阳、化浊开结，采取辨证论治，调理气血、活血化瘀、祛瘀消痰。由于胸痹心痛病病机复杂，常伴有两种或多种浊邪参杂的情况，借鉴仲景的方法，对常用方药适当加减，力求“病皆与方相应”，保证治疗效果。

【关键词】郭世岳;胸痹心痛病;治疗;经验

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）05-0140-01

胸痹心痛病好发于老年群体，对其生命安全威胁巨大，疾病的死亡率及致残率高，患者可出现明显的胸部闷痛情况，甚至累及背部，咳嗽及喘息时疼痛加剧。吾师郭世岳主任医师是全国第二批优秀中医临床人才，具有多年丰富的临证经验，其认为疾病的治疗不能仅依据“不通则痛”的理论而单纯治疗气滞、瘀血、痰湿、寒凝之“标”，主张重视调理脾胃，温振胸阳之“本”，应从扶正、疏通、活血、祛瘀、化浊等方面着手，标本兼治才是治疗疾病的求本之法[2]，尤其是胸痹初期，需要加強治疗，防止后期发展为痰瘀互结，现将治疗胸痹的方法整理如下：

1 追溯病机，本虚标实

《金匮要略》中阐述胸痹的病因病机及主证，指出胸痹心痛是胸中阳气不足，下焦阴邪入侵，痰浊寒饮向阳位入侵，痹阻于心胸所致。中医认为，心脉不通的原因，固然由于瘀血、痰浊、气滞，而痰、瘀、滞气的产生，是从长期以来脏腑功能失调的结果。故瘀血、痰浊、气滞为标，而脏腑虚损为本，故虚而致实，本虚而标实。郭师认为疾病病机在于虚，临床需要加大关注力度。当瘀血、痰浊、滞气交相为患，阻闭心脉，气血不能正常流通时，则疼痛猝然发作，这就是常说的“不通则痛”，而当疼痛缓解，或其发作的疼痛虽不剧烈，但悠缓不止，或发作频繁，而虚象呈毕，就要考虑既存在不通的一面，又存在气虚失于充养，血虚失于营润的一面。仲景续云：“今阳虚知在上焦，胸痹心痛者以其阴弦故也。”其中上焦指胸中，心肺聚集地;阳虚，表示胸中阳气虚衰。“责其极虚”及“今阳虚知在上焦”为疾病内因，“以其阴弦故”是疾病外因，故瘀血、痰浊、气滞为标，而脏腑虚损为本，故虚而致实，本虚而标实，气滞、寒凝、血瘀及痰阻为疾病的关键，观察患者气血及阴阳，分辩痰、水、瘀及寒是疾病的证型分辩要点[2]。

2 病位在心，涉及五脏

胸痹，胸为病位，痹为病机。《灵枢。经脉篇》说：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，可见，胸痹与心相关，除此之外，亦与五脏失调有密切关系。胸痹心痛病是临床上的常见病，指的是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感到胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻。胸痹心痛病位位于心、肺、胸壁、气道、食管等胸中器官，但主要责之于心，西医的冠心病等病症可以结合中医胸痹心痛病来辨证施治。其病变过程与肺、肝、脾、肾密切相关，例如，肺主气司呼吸，肺能行水，肺气不足，心血运行与水液布散失常可以生痰生瘀;肝主疏泄的作用，即与气血的流通与否直接相关;脾主运化，脾运不健，则聚湿酿痰;肾主元阴元阳，心阳亦赖其鼓动，肾阳不足，则五脏阳气皆虚;肾阴不足，水不涵木，则心肝火旺，耗伤阴血等等。

3 详审虚实，气血同调

胸痹心痛病的辨治在《金匮要略》已有比较系统的阐述。《金匮要略-胸痹心痛短气病篇》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。又云：“平人无寒热，短气不足以息者，实也”。古人著书总是要言不烦，“阳微阴弦”高度概括了本病的出现在于上焦阳虚，胸阳不振，下焦阴寒上乘，或阳虚无以宣化输布上焦，气不行血而至血瘀，气不化津而生痰饮，以致瘀、痰饮阻遏气机，进而耗损正气，形成恶性循环。气血是人体生命活动的动力，气血调和则人康健，气血不和则百病由生[3]。《临证指南医案》载“初为气结在经，久则血伤入络”，心脉不通与气血失和密切相关，气血失和可视作胸痹形成的重要的内在病机，在治疗中要注重“气血同调”，谨守气血虚实变化的病机，灵活应用补气、行气、活血、养血等方法。

4 治重通阳，标本兼顾

《素问·痹论》云“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，同时其中注明痛则寒气重，指出痛由寒邪凝滞，痹阻心脉而来。仲景坚持“寒淫所盛，平以辛热”的原则，对于阳伤胸痹，清气不运的患者，采用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白桂枝汤等9药方，针对通阳祛邪者，采用其中8方，针对补虚者，采用其中1方，药方中的白酒、桂枝、干姜、人参、附子、乌头等药材，能起到补阳益气的效果;瓜蒌、薤白、半夏、生姜、橘皮及厚朴等起到行气、化痰散结的效果;茯苓、白术及薏苡仁具有健脾运化水湿的效果。仲景以薤白、白酒通阳，附子、干姜消阴，认为通阳化浊是疾病治疗的根本，胸痹需要通阳益气，使得气机通畅，方能推动血液运行，使得寒邪驱散，使得痹痛缓解;根据患者不同症状，随证变治，或活血、或化痰、或养阴、或补血，以取得良好治疗效果[4]。

5 辨识方证，合方并进

仲景云“胸痹致病，喘息咳唾”以瓜蒌薤白白酒汤为主、“胸痹不得卧，心痛彻背者”，以枳实薤白桂枝汤为主，“胸痹，胸中气塞，短气”，以茯苓杏仁甘草汤为主，选择半夏、瓜蒌、厚朴及枳实等药，能起到化痰祛瘀、宽胸理气及温运阳气的效果，能治疗痰瘀所致的胸痹。可见，仲景辨证治疗胸痹者，根据其阳虚阳郁、阴虚浊邪及痹阻轻重不同，为后人提供良好的借鉴与参考。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇依据不同的症状表现而据证处方，吾师宗仲景辨证立法处方之意，结合该病“本虚标实”的特点，虚分气血阴阳虚损的不同;实辨痰瘀滞气的不同，结合临床经验选择相应的方或合方，往往取得较好的效果[5]。吾师遵仲景辨证治疗之大法，从病机角度出发，呼吁“病皆与方相应”的“方证相应观”，辨证施治，摸索方证，将瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤、交感丹、桂枝茯苓丸、丹参饮、生脉散、升陷汤、四逆汤、当归四逆汤、四逆散等据病情灵活合方化裁。胸痹心痛病在痛、胀、偏气及偏饮等方面存在的差异，从临证实际出发，使上焦之寒得宣，上逆之阴浊得降，方能解除病症。

6 治病求本，未病先防

该病本虚标实，症状缓解后，还应该针对胸痹心痛病涉及的脏腑，针对性的用药以调和脏腑气血阴阳，使疗效得以巩固。对于该病，不能仅仅着眼于既病以后如何发掘有效的治疗方法，还应着眼如何做到未病先防。对于患者而言要注意戒烟酒，不宜过劳，还应避免强烈的精神刺激，饮食上切忌暴饮暴食，以清淡饮食为宜。要严格的限制每日食盐量（以3-5g为宜），尽可能不吃动物脂肪，多吃新鲜蔬菜瓜果，大便需保持通畅，血压、血脂高者，应该同时积极治疗。

7 病案举隅

病案：患者王某，男，73岁，心脏瓣膜病，2018年7月13日入院治疗。

患者约17年前在西医院治疗效果不佳，自称经老师治疗后挽回一命。现唇紫，早上四五点前心后背冒热气，晨起口苦，倦怠乏力，头晕，纳呆，食少。察舌暗淡，苔稍腻，脉结而不调。辨证为：胸阳不振，痰瘀痹阻;处方：黄芪、丹参及合欢皮各30g、山萸肉及茯神各 20g、柴胡及桔梗各6g、生晒参、香附及瓜蒌各15g、知母6g、薤白12三七3g（冲），另合400ml清酒/剂。共10剂，每日1剂，水酒合煎取药汁400ml，分早晚两次，饭后温服。

二诊2018年7月23日：胸闷、心悸、气短好转，乏力好转，双足踝以下时有麻木，舌暗红少苔，有裂纹。调整处方：黄芪40g、合欢皮、丹参、麦冬及怀牛膝各30g、生晒参、山萸肉及茯神各20g、柴胡5g、桔梗6g、知母6g、五味子12g、香附及木瓜各15g、三七3g（冲）。共7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服。后随访病情大减，嘱注意日常调护。

体会：本病属中医“胸痹心痛病”范畴，舌暗淡，苔稍腻，脉结而不调，晨起口苦，倦怠乏力，头晕，纳呆食少。选瓜蒌薤白剂、升陷汤化裁，升陷汤是张锡纯在其所创的大气理论指导下创制的一张名方，用于治疗大气下陷的诸多病证。郭师常借用本方治疗存在劳力性呼吸困难、短气乏力、舌淡、或淡暗，苔薄，脉弱的病人，对于所谓的大气下陷，郭师理解为“所谓大气下陷，实际就是宗氣不足，无以助肺以司呼吸，无以贯心脉以助行血”，其补气之力偏重于上焦，对本病表现为气虚者颇为适宜。二诊患者现气阴两虚，调方去瓜蒌薤白剂，改合生脉散化裁，该方为补气养阴的良方，对于气短懒言、神疲乏力、胸中隐痛、自汗出、咽干口渴，舌干少苔者较为适宜，这辨识方随证转，因证施治。病情缓解后，日常饮食、起居、情绪等方面调护对远期疗效至关重要。

综上所述，笔者对郭师胸痹心痛病诊治经验概括为：该病病位当“责之于心，涉及五脏”，病机多“本虚标实，虚实夹杂”。辨证特点上着眼于“虚、痰、瘀、郁”;论治特点上着眼于“标本兼治，形神同调”;用方特点上着眼于“方证相应，合方并进”。对病情的整体把握上注意“治病求本，未病先防”，这也是中医辨病条件下辨证的一个体现，能够体现出它的原则性与灵活性的统一。

参考文献

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