成佩　赵薇　刘意如

【摘 要】目的：分析AMH在孕龄期PCOS排卵障碍患者血清中的表达及其临床意义，探讨将AMH作为诊断和评估孕龄期PCOS排卵障碍患者的临床指标的可能性。方法：选取2018年1月至2019年4月南京中医药大学附属南京中医院妇科门诊就诊的孕龄期PCOS排卵障碍患者及孕龄期健康女性作为研究对象，于月经周期的第3-5天清晨空腹抽血，测定AMH及其血清性激素水平，通过统计分析两组AMH及血清性激素之间相关性。结论：PCOS组的LH、T、AMH以及LH/FSH的值显著高于正常组（P<0.05），PCOS患者的AMH与LH、T、LH/FSH呈显著正相关（P<0.05），AMH作为新的实验室指标，在诊断PCOS上具有独特的临床价值和优势，结合血清性激素，能更及时准确的对PCOS做出诊断。

【关键词】 多囊卵巢综合征;排卵障碍; AMH

【中图分类号】R711.75【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）05-0006-02

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是临床上常见的妇科生殖內分泌疾病之一，随着社会的不断发展，PCOS已经成为育龄期女性的常见病和多发病，是导致孕龄期女性排卵障碍性不孕的主要原因之一。目前来说，临床上PCOS的表现具有高度异质性，在实验室检查方面，没有统一的标准。抗苗勒氏管激素（AMH）由卵巢颗粒细胞分泌，血清浓度稳定，不受月经周期的影响[1]，近年来，在女性生殖的研究方面有着越来越高的临床价值。

本研究通过检测健康育龄期女性及孕龄期PCOS排卵障碍患者的血清AMH，比较AMH水平，分析AMH在孕龄期PCOS排卵障碍患者血清中的表达及其临床意义，探讨将AMH作为诊断和评估孕龄期PCOS排卵障碍患者的临床指标的可能性。

1 研究对象和方法

1.1研究对象

选取2018年1月至2019年4月南京中医药大学附属南京中医院妇科门诊就诊的孕龄期PCOS排卵障碍患者及孕龄期健康女性为对象，其中孕龄期PCOS排卵障碍患者为100例，孕龄期健康女性为55例。

1.2诊断标准

1.2.1孕龄期PCOS诊断标准[2]

参照2018年中华医学会妇产科学会分会内分泌学组及指南专家组制定的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》有关PCOS的诊断标准：①月经稀发或闭经或不规则子宫出血;②高雄激素临床表现或高雄激素血症;③超声下表现为PCOM（PCOM超声相定义为：1侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数≥12个和（或）卵巢体积≥10ml，卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。其中①为必备条件，②③符合一条即可。注：必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确诊PCOS。

1.2.2排卵障碍诊断标准[3]

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社2002出版，郑筱萸主编）有关排卵障碍的诊断标准制定：

①基础体温连续记录单相3个月以上;

②阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化;

③宫颈粘液结晶检查无椭圆体出现;

④月经前6天子宫内膜检查无典型分泌期变化;

⑤系列B超检测无排卵征象;

⑥血、尿孕酮水平低于黄体期水平。

以上6项中具备2项者可诊断为无排卵。

1.3研究方法

1.3.1所需设备

性激素及AMH均使用罗氏 Cobas e 602型电化学发光免疫分析仪测定，使用原厂相配套试剂盒、质控及校准品。

1.3.2血液标本制备

考虑到患者的便利以及减少患者二次抽血的痛苦，正常孕龄期女性和孕龄期PCOS排卵障碍患者统一为月经周期的第3-5天清晨空腹抽血检验，若孕龄期PCOS排卵障碍患者为闭经者，则就诊当日抽血检验。

1.3.3统计学方法

记录两组的血清性激素（雌二醇（E2）卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、睾酮（T）、LH/FSH）及AMH值，采用SPSS 22.0统计软件进行分析，其中计量资料用均数（`x）及标准差（s）表示，组间比较采用t检验，相关关系应用Pearson相关性分析，血清AMH对孕龄期PCOS排卵障碍患者的诊断价值用受试者诊断曲线进行分析。

2 结果

2.1年龄

由t检验结果可知，P>0.05，两组年龄无显著差异，具有可比性，见表1。

2.2临床指标水平比较

PCOS组的LH、T、AMH以及LH/FSH的值显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组之间E2、FSH、PRL无显著差异（P>0.05），见表2。

2.3相关性分析

相关分析可知，PCOS患者的AMH与LH、T、LH/FSH呈显著正相关，与E2、FSH、PRL无显著相关性。见表3。

2.4 AMH诊断PCOS的最佳切值

根据ROC曲线分析可知，曲线下面积为0.899，P<0.001，有统计学意义，说明AMH对PCOS的诊断有意义。当AMH为6.04时，曲线下面积为0.734，敏感性为77%，特异性为96.4%。见表4。

3 讨论

3.1 AMH与PCOS

AMH属于转化生长因子家族成员，调节孕龄期女性的卵泡生长发育，主要由次级卵泡、窦前及窦状卵泡颗粒细胞表达，随着卵泡的发育其表达呈下降趋势[4]。AMH是由卵巢颗粒细胞分泌的活性因子，在直径4mm的小窦卵泡中强表达，而在直径>4mm窦卵泡中表达逐渐减弱，当卵泡直径>8mm表达水平随即骤降至完全消失[5]。由此可见，血清AMH水平与卵巢原始卵泡数目有相关性。

在生育期女性中，AMH是通过旁分泌途径和临近的卵泡颗粒细胞膜表面的AMH受体结合，抑制原始卵泡的初始募集，减少原始卵泡的耗损，AMH可降低生长卵泡对FSH刺激的反应性，影响卵泡的选择。AMH抑制卵泡生长，并可能参与了卵泡形成的2个重要调控，即始基卵泡募集和周期募集。FSH阈值低的卵泡将成为优势卵泡，AMH抑制FSH敏感性的作用在卵泡选择中可能发挥作用，高水平的AMH可能会降低PCOS患者卵泡对FSH的敏感性，从而导致卵泡发育障碍，继而无排卵[4]。

AMH在卵泡的募集、发育以及优势卵泡的选择中发挥了重要的调节作用。近年来，AMH常用来作为评价卵巢储备功能的临床指标之一，有研究发现，AMH相比起血清性激素能够更灵敏地评估卵巢反应[6]。PCOS患者由于排卵障碍，其窦卵泡的数量增多，每一个窦卵泡都分泌AMH，导致体内血清AMH水平较正常偏高。有研究表明[7]，PCOS排卵障碍患者单个卵泡的颗粒细胞所分泌的AMH量是正常卵巢女性的75倍。

本研究发现孕龄期PCOS排卵障碍患者的血清AMH水平明显高于正常育龄期女性血清AMH水平，对于诊断孕龄期PCOS排卵障碍患者有临床意义，并且由表4可知，AMH可以以6.04ng/ml为诊断界值时，其敏感性为77%，特异性为96.4%。

3.2 AMH与血清LH、LH/FSH及T

PCOS患者的特征之一是黄体生成素（LH）较高，LH可直接作用于卵泡膜细胞，是卵泡膜细胞产生过多的雄激素。过多的雄激素在外周转换成雌酮，而雌酮又使垂体分泌LH更敏感，导致LH分泌增多，形成恶性循环。PCOS患者由于高LH导致卵巢不能充分成熟，卵泡分泌的雄激素转化为雌激素受阻，导致雌激素水平过低，从而抑制促卵生成素（FSH）的分泌，无法达到触发LH峰的水平，从而抑制排卵。有研究表示[8]，LH可以促进PCOS排卵障碍患者的AMH的mRNA表达。有体外研究发现[9]，LH水平上升可促使PCOS患者的卵巢颗粒细胞分泌更多的AMH，PCOS患者体内过高的LH水平又会促进卵泡膜细胞及间质细胞合成更多的雄激素，从而导致始基卵泡、颗粒细胞和卵泡膜细胞增殖，造成窦卵泡募集亢进，窦卵泡数目变多，其AMH水平升高。AMH作为转化因子，水平过高也可能抑制机体的芳香化酶mRNA表达，阻碍雄激素向雌激素转化，导致雄激素在卵泡局部积累，从而影响卵泡发育[10]。因此，PCOS患者的AMH水平与LH、LH/FSH及T呈正相关。有研究表示[11-12]，LH可能对雄激素刺激颗粒细胞产生AMH发挥协同作用。

本研究显示，PCOS排卵障碍患者的LH、T、AMH以及LH/FSH的值显著高于正常育龄期女性，而且，PCOS排卵障碍患者的AMH与LH、H/FSH、LT呈显著正相关，与以往研究一致。因此，AMH水平过高与PCOS排卵障碍密切相关。

3.3 总结

综上所述，PCOS排卵障碍患者的实验室诊断目前来说尚未统一，在临床上能够更早、更准确的对该病做出诊断，使患者及早进行诊治，具有重大意义。本研究通过对比孕龄期PCOS排卵障碍患者的AMH、血清性激素水平和孕龄期健康女性的相关实验室指标，发现PCOS排卵给障碍患者体内AMH水平显著高于正常健康女性，而且，其和体内LH、LH/FSH、T呈正相关，猜测AMH可能与排卵障碍程度相关，排卵障碍程度越重，AMH值越高。本研究还发现，AMH以6.04ng/ml为诊断界值时，其敏感性为77%，特异性为96.4%。由于AMH浓度稳定，不受月经周期影响，相比起血清性激素有更好的诊断价值。但AMH作为PCOS单一的实验室诊断标准尚存在不足，临床上应将AMH与血清性激素联合，对于PCOS早期的诊断具有意义，从而减少漏诊和误诊。而且，AMH还可与血清性激素一样，作为PCOS排卵障碍患者治疗后临床疗效评价指标之一。

最后，本研究中样本数量偏小，其研究结果未能揭示AMH与E2、FSH、PRL水平相关性，而且，由于目前对于AMH检测方法各不相同，其诊断界值也不同。AMH目前虽然不能代替传统指标，但AMH作为临床上新的实验室指标，具有独特的临床价值和优势。日后AMH若想作为诊断PCOS的标准之一，还需更大高质量样本进行更深入的研究。

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