钟雄平 吴育平 曾安祥

危重症患者早期会因分解代谢增高、破坏增多、合成减少以及机体对蛋白质、热量的需求明显增多等因素影响，机体营养状况迅速下降，易诱发营养不良[1-2]。肠内营养支持是临床治疗危重症患者的最重要手段，可调节肠内菌群失衡，改善机体营养状况，提高免疫力，促进患者预后恢复[3-4]。胃镜引导置管法行营养支持是临床常用的方式，需内镜辅助置管，操作难度较大，耗费时间长，增加患者在插入过程中的疼痛程度，同时需经验丰富的技术人员操作[5]。而床边徒手置入鼻肠管无需胃镜辅助，疗效同样肯定，常用于脑血管意外、重症胰腺炎等重症患者。本研究选择2018年2月—2019年9月在本院行营养支持的64例危重症患者为研究对象，分析探讨床边徒手置入鼻肠管与胃镜引导置管法在危重症患者中的有效性及安全性，旨在为临床行营养支持置管方式的选择提供参考依据。信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月—2019年9月在本院行营养支持的64例危重症患者，按随机数字表法分为两组，各32例。对照组男26例，女6例；年龄23～78岁，平均年龄（54.22±13.94）岁。研究组男27例，女5例；年龄22～82岁，平均年龄（51.78±18.13）岁。对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性,本研究是经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：行营养支持；年龄≥18周岁；签署知情同意书；无明显肠道吸收、消化功能障碍。（2）排除标准：合并肠内营养禁忌证；心、肾功能严重不全；近期合并鼻部创伤手术史；远端肠道梗阻或穿孔；鼻出血病史；精神障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组 使用胃镜引导置管法，根据患者能否转送至胃镜室分2种方法置管，如患者可转送至胃镜室则采用胃镜导丝置管法，不能转送则采用胃镜旁抓持置管法，（1）胃镜导丝置管法：经鼻胃镜表面涂润滑剂，选择较宽大侧鼻孔进镜，循腔进镜至十二指肠水平部，沿内镜活检通道送入黄斑马导丝，导丝探出内镜前端20～40 cm为佳，缓慢沿胃腔小弯侧退出内镜，导丝紧贴胃小弯引出，退镜过程速度宜慢，并固定好导丝；鼻肠管内注入轻质石蜡油以润滑，沿导丝将鼻肠管置入至十二指肠远端，置管过程中特别强调固定好导丝位置，既不退出也不随着鼻肠管进入，退出导丝后，胶布固定鼻肠管。（2）胃镜旁抓持置管法：咽部局部麻醉后，取右侧斜卧位，将胃管前端15～20 cm用轻质石蜡油纱布润滑，随后经一侧鼻孔插入约25 cm，胃镜经口置入，异物钳经胃镜工作通道置入。将鼻肠管经胃镜置入胃腔，观察食管胃十二指肠，确定无梗阻或病变，将鼻肠管头端用异物钳夹住，缓慢推入十二指肠降部以下，固定鼻肠管，将胃镜退至胃腔，异物钳松开退回至胃腔。检查鼻肠管是否在胃底盘曲、是否脱出。若无上述情况出现，则将胃内气体吸净，缓慢退镜。将生理盐水经导管尾端注入，将导丝缓慢抽出。在此过程中，确保口腔中无分泌物。

1.3.2 研究组 使用床边徒手置入鼻肠管法：咽部局部麻醉后，取右侧斜卧位，抬高床头约40°，对鼻腔彻底清洁，置管前10 min静脉注射10 mg甲氧氯普胺（上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021522，规格：1 mL∶10 mg），将引导钢丝经一侧鼻腔缓慢置入胃内，避免进入气道。引导钢丝置入约45～50 cm，通过回抽胃液、听诊等方法确认进入胃内，以5～10 mL/kg气体注入胃腔（总量不超过500 mL），将少许引导钢丝退出。轻度弯曲管道前端，便于管道头端经过幽门。旋转导管逐渐向前推进，速度为1～2 cm/次，当操作者手中的阻力突然出现落空感，提示可能顺利通过幽门，回抽有胆汁样液体可确认已通过幽门，向前继续推进至鼻肠管进入长度为90～120 cm。将生理盐水经导管尾端注入，将导丝缓慢抽出。将鼻空肠管固定。

1.4 观察指标

对比两组置管成功率、置管费用。经注水试验显示鼻肠管通畅；腹部X线片或CT片显示管端位于Treitz韧带以远，表示置管成功。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据分析，计数资料以n（%）表示，采用卡方（χ2）检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组31例患者一次置管成功，1例患者首次置管后于胃内结圈予拔出后重新置管成功。研究组30例患者置管成功，28例患者一次置管成功，2例患者二次置管成功。所有患者均未出现腹痛、消化道穿孔、出血等并发症；给予营养液注入后未出现呛咳、呕吐、反流、窒息等不良反应。两组置管成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组置管费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

早期对危重症患者实施肠内营养支持，可维持肠黏膜细胞功能与结构的完整性，修复、维护肠黏膜的生物屏障、化学屏障、机械屏障、免疫屏障功能，使细菌移位降低，减少肠源性感染，利于胃肠道功能恢复，使机体抵抗力与免疫力提高，进而改善患者预后[6-8]。胃镜引导置管法可提高置管速度，并可防止盲插的盲目性，同时适用于上消化道术后消化道结构改变的患者，适用范围比徒手置管组广，置管成功率较高。但胃镜引导置管法需将患者搬动至内镜室实施插管，或移动内镜设备至床旁，而一般危重症患者难以搬动，增加操作难度；多数患者机体耐受性比较差，胃镜操作会增加患者痛苦，易出现呕吐等不良反应，依从性欠佳[9-10]。

表1 两组置管成功率、置管费用对比

床边徒手置入鼻肠管可有效改善上述不足，具有成功率高、操作简单、无需搬动、不良反应少等优点，逐渐被应用于临床。据杨智超等[11]报道，胃镜引导置管法成功率高于徒手置管法且有显著差异，本研究结果显示两组置管成功率统计学无显著差异（P＞0.05），但本研究2例徒手置管失败患者改用胃镜引导置管法置管成功，两组成功率统计学无差异未除为研究样本量小影响所致，置管成功率差异有待扩大样本量进一步研究；研究组置管费用低于对照组（P＜0.05），提示床边徒手置入鼻肠管可达到与胃镜引导置管法相近的置管成功率，而床边徒手置入鼻肠管可减少置管费用，缓解患者家庭经济负担。床边徒手置入鼻肠管中无需借助任何辅助工具，在胃内注入空气，轻柔缓慢的不间断的置管，当操作者手中阻力突然出现落空感，即通过幽门，操作简单且成功率高。床边徒手置入鼻肠管术中轻度弯曲管道前端，便于管道头端经过幽门，避免戳入胃壁受阻，且无需搬动患者，拓宽了空肠营养置入的适用人群[12-13]。临床在使用床边徒手置入鼻肠管时，需随着患者胃肠蠕动与呼吸节律缓慢置管，操作前充分与患者沟通，图示说明导管置入过程、配合方法，避免操作中患者出现抗拒、不安等不良情况，增加依从性。

综上所述，床边徒手置入鼻肠管与胃镜引导置管法均是危重症患者营养支持的有效置管方式。与胃镜引导置管法相比，床边徒手置入鼻肠管置管费用低，可减轻患者经济负担，易被患者接受，胃镜引导置管法适用范围大于床边徒手置管，可作为床边徒手置管的有效补充。