刘立峰 董雨林 金仙玉

（大连市中心医院妇产科，辽宁 大连 116023）

子宫切除术按照是否保留宫颈分为子宫次全切除术和全子宫切除术[1]，由于子宫次全切除术保留宫颈，因此术后应对宫颈进行定期检查以防发生宫颈病变[2]。子宫次全切除术后残留子宫颈发生的癌称为宫颈残端癌，临床上较少见，文献报道其占同期宫颈癌的比率在国外为1.5%～7.8%，在国内为0.44%～0.7%[3-4]。由于宫颈残端癌继发于子宫次全切除术后，多数患者存在盆腔粘连及解剖关系的改变，再次进行手术治疗相对困难并且更容易发生手术并发症。本文回顾性分析了近10年来辽宁省大连市中心医院诊治的46例宫颈残端癌患者的临床资料，旨在为临床诊治提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2018年12月辽宁省大连市中心医院妇产科诊治的宫颈残端癌患者共46例，年龄为44～62岁，平均（52.24±5.28）岁。宫颈残端癌患者确诊时距离子宫次全切除术的时间为3～22年，平均为（12±4.13）年。子宫次全切除术的手术指征包括子宫肌瘤38例（82.61%），子宫腺肌症8例（17.39%），子宫次全切除术时宫颈检查情况不详。46例患者临床表现为不规则阴道流血32例（69.57%），接触性出血10例（21.74%），阴道分泌物异常4例（8.70%）。根据国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2000年临床分期指南，46例患者临床分期如下：Ⅰa2期4例，Ⅰb1期22例，Ⅰb2期8例，Ⅱa期6例，Ⅱb期4例，Ⅲb期2例（表1）。

表1 46例患者一般资料

1.2 治疗方法 40例患者采用手术治疗，其中经腹手术者10例，经腹腔镜手术者30例。Ⅰa2期4例患者行改良根治性宫颈切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，Ⅰb1～Ⅱa期36例患者行根治性宫颈切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，并根据术后病理检查结果决定是否进行术后辅助放化疗。Ⅱb期及Ⅲb期的6例患者直接进行放疗，行盆腔外照射加腔内后装，外照射剂量40～50 Gy，腔内后装剂量25 Gy。

2 结果

2.1 HPV感染情况 46例患者术前均行人乳头瘤病毒（HPV）分型检查，30例（65.22%）阳性，其中HPV16型阳性16例，HPV18型阳性10例，HPV53型阳性4例，16例（34.78%）患者HPV阴性（表2）。

表2 46例患者HPV感染情况[n（%）]

2.2 术后病理检查结果 46例患者 中鳞癌40例（86.96%），腺癌6例（13.04%）。其中，鳞癌肿瘤组织学分化程度：高分化12例（30.00%），中分化8例（20.00%），低分化20例（50.00%）。46例患者中，深间质浸润16例（34.78%）；盆腔淋巴结阳性4例（8.70%），其中2例为髂内淋巴结阳性，2例为髂内和闭孔淋巴结阳性；脉管浸润阳性12例（26.09%）。见表3。

表3 46例患者术后详细病理情况[n（%）]

2.3 40例手术患者的围手术期情况 40例采用手术治疗的患者的手术时间165～235 min，平均为（195.00±32.30）min，术中出血量440～1150 mL，平均为（740.62±88.24）mL。40例患者中，术中膀胱损伤者8例（20.00%），其中6例为经腹腔镜手术，2例为经腹手术。术中输尿管损伤2例（5.00%），均为经腹腔镜手术者。40例患者均未发生肠管损伤。40例患者中，发生术后尿潴留者6例（15.00%）、尿路感染（粪肠球菌）者2例（5.00%）、淋巴囊肿者8例（20.00%），均未发生肠梗阻（表4）。

表4 40例手术患者的围手术期情况

2.4 6例放疗患者的治疗结果 Ⅱb期4例和Ⅲb期2例患者于放疗科行全量放疗，盆腔外照射加腔内后装，外照射剂量40～50 Gy，腔内后装剂量25 Gy，放疗后肿瘤均完全消退，均未发生肠瘘和膀胱瘘。

2.5 随访 随访截止时间为2019年1月。死亡4例，存活40例，失访2例。5年生存率90.90%。

3 讨论

子宫次全切除术仅切除子宫体保留子宫颈，手术操作简单、副损伤及并发症发生概率低[5-6]，有利于保持女性盆底的承托力和维持正常性功能[7]，特别是对于一些年轻女性，宫颈的保留更有利于患者的身心健康，因此子宫次全切除术目前仍然是子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性子宫体疾病可选择的手术方式之一[8]。

患者实施子宫次全切除术后的宫颈残端癌发病率低，根据距离子宫次全切除术的时间，宫颈残端癌可分为隐性残端癌和真性残端癌[9]。隐性残端癌是指子宫次全切除术后2年内残端宫颈发生的癌，而子宫次全切除术后经过2年以上残端宫颈发生的癌则称为真性残端癌。有文献报道，患者确诊宫颈残端癌时距离子宫次全切除术的时间为9 d～27年[10-11]，本文为3～22年。该时间与文献报道的时间相比有后移趋势，可能与HPV检测、TCT等广泛用于宫颈癌的早期筛查有关。

宫颈残端癌的临床表现与一般宫颈癌相同，多数以阴道流血为主要症状[12]。有文献报道[13]，宫颈残端癌的病理类型中，鳞癌占87.8%，腺癌占10.9%。本文46例患者中，鳞癌患者占86.96%，腺癌患者占13.04%，与文献报道基本一致。宫颈残端癌的治疗原则与一般宫颈癌相同，以手术和放疗为主，手术适用于Ⅱb期前的宫颈残端癌患者，而放疗适用于各期的宫颈残端癌患者。宫颈残端癌的手术路径既往可以经腹，也可以经腹腔镜。《2020NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》明确推荐，开腹是根治性子宫切除术的标准方法[14]。由于子宫体切除术后正常解剖关系改变和前次手术可能造成的粘连、组织纤维化、瘢痕形成等均增加了宫颈残端癌手术治疗的难度，容易出现并发症。本文40例残端宫颈癌患者手术平均时间（195.00±32.30）min，术中平均出血量为（740.62±88.24）mL，二者均高于文献报道的一般宫颈癌手术的平均时间和术中平均出血量[15]。40例手术患者中，术中膀胱损伤8例（20.00%），其中6例为经腹腔镜手术，2例为经腹手术；术中输尿管损伤2例（5.00%），为经腹腔镜手术。本次研究中，40例宫颈残端癌患者手术后泌尿系统损伤的发生率较一般宫颈癌患者手术后泌尿系统损伤的发生率高[16]，这可能与子宫体切除后膀胱粘连于宫颈残端，周围组织形成瘢痕致密融合粘连，不能辨识正常的膀胱子宫腹膜反折结构有关。因此，宫颈残端癌手术时可以自宫颈残端顶部打开盆腔腹膜，向上提拉宫颈，仔细锐性分离膀胱宫颈间隙并游离输尿管，必要时可以在术前膀胱镜下放置输尿管插管，尽可能避免泌尿系统损伤。同时术前应向患者做好沟通，确保充分的知情同意，详细告知术中泌尿系统损伤的高风险。宫颈残端癌患者术后尿潴留、尿路感染、淋巴囊肿的发生率与文献报道的一般宫颈癌大致相同。多数文献报道，宫颈残端癌预后与一般宫颈癌相同，也有文献报道早期宫颈残端癌预后与一般宫颈癌无差异，而晚期宫颈残端癌预后明显低于一般宫颈癌[17]。本文46例宫颈残端癌5年生存率90.90%，略高于文献报道，可能与本研究中早期患者人数较多（86.96%），而Ⅱb期以上患者人数较少（13.04%）有关。

高危型HPV持续感染是宫颈癌的首要致病因素[18]，本文46例患者术前检查HPV16型阳性16例，HPV18型阳性10例，HPV53型阳性4例，16例阴性，其中高危型HPV阳性65.22%，提示HPV感染在宫颈残端癌发生发展中发挥着重要作用。对拟行子宫次全切除术患者术前必须做全面仔细的宫颈检查，如HPV检测、TCT，必要时进行阴道镜检查，对HPV检测、TCT结果异常的患者，选择子宫次全切除术需慎重考虑。子宫次全切除术后也要定期检查宫颈情况，发现异常时及时处理。

由于宫颈残端癌的特殊性，术中发生泌尿系统损伤，如膀胱损伤、输尿管损伤等风险高，要求术者具有较高的手术技巧和手术经验，必要时可以请泌尿外科医师协助完成手术。为预防宫颈残端癌的发生，临床医师要重视子宫次全切除术后患者的宫颈筛查，避免不良预后。