张 玥 邵建文 王锦帆

我国医患关系研究(以下简称“医患研究”)起步于1992年，近30年的医患研究主题从医疗市场化至反市场化、从医生单权威性至医患双主体性、从医生职业道德至临床共同决策，反映出我国医患研究与医疗卫生事业发展的相互影响。相较之下，国外医患研究起步于1983年，其研究主题从早期的以患者为中心到临床共享决策，从局限于医疗领域内的医患研究走向社会行为视角下作为“人学”的医学[1]，从临床诊疗走向全科医学、家庭诊疗、社区诊疗，以及关注不同疾病和性别患者的特殊医护研究，可为我国医患研究和医疗水平提升提供一定的参考。因此，鉴于中外医患研究已经经历了较长的发展阶段，有必要以科学方法对中外医患研究文献进行量和质层面的双重分析，以对中外医患研究的差异及趋势做出科学的、具体的判断。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究所使用的国内外文献数据分别来源于中国学术期刊网络出版总库(China national knowledge infrastructure，CNKI)和SCI科学引文索引数据库(web of science，WOS)，文献年限至2019年12月31日。在CNKI数据库中以“篇名=医患关系/医患沟通”为检索词，检索条件设置为精确，以北大核心期刊、中文社会科学引文索引(Chinese social sciences citation Index,CSSCI)为文献来源类别，能够保证研究结果的准确性与可靠性，文献检索结果为2 386篇，剔除征稿通知、研讨会简介、经验交流等非学术文献外，筛选得到符合要求的高质量文献2 331篇。在WOS数据库中以“doctor-patient relationship/communication” OR “physician-patient relationship/communication”为检索主题词，检索库为“WOS核心合集、中国科学引文数据库(Chinese science citation database，SM)、KCI-Korean Journal Database、MEDLINE、Russian Science Citation Index、SciELO Citation Index”，文献检索结果为10 424篇，取其中文章类型为“ARTICLE”的8 656篇文献进行分析。

1.2 研究方法

研究主要使用CiteSpace 5.6.R软件对CNKI和WOS数据库的文献进行分析。CiteSpace软件可基于文献关键词的共词分析绘制聚类图谱和时区视图，通过考察词频时间分布将词频变化率高、频次增长速度快的“突变词”从大量常用词中检测出来，进而用动态的可视化图谱和词频的变动趋势来分析医患关系研究在一段时期内的前沿领域、潜在研究及发展趋势[2]，本文在运用时将时区(time slicing)选择设置至2019年，时间切片设置为1年。为呈现较全面的分析结果，研究同时采用WOS和CNKI数据库自带的文献计量分析工具进行辅助分析。

2 结果

研究选取四个维度来分析中外医患研究的概况，分别为中外医患研究的总体历程、知识演进、热点前沿和发展趋势。其中，总体历程包括发表论文的年际变化、发文量差异、研究机构和期刊的整体情况；知识演进从文献计量学角度关注引文形成的研究前沿，即被引文献组成的知识基础[3]；热点前沿通过高频关键词和关键词聚类，进一步明晰医患相关研究的热点所在；突变词是指在短时间内迅速增长或使用频次突然提高的专业术语[4]，发展趋势主要通过突变词(burst word)进行医患研究发展趋势的判断。

2.1 中外医患研究的总体历程

2.1.1 文献年际变化

医患文献年际变化是其研究领域知识发展总体趋势的直接反应。国外医患研究论文的年度发文量比较可观，相关研究肇始于1983年，论文数量一直呈现较为规律性的增长，医患研究越来越成为国外学术研究的热点。中国医改起步于1985年，在1992年医改呈现向市场化进军之风的背景下，来自学术界的医患研究应运而生，但相关研究前期发展缓慢；然而2003年的非典疫情之后，来自国家层面的医改风向转变，“市场化非医改方向”引发了学术界对医患研究的热度，2004年前后，医患研究出现较大幅度的增长，之后呈现规律性起伏；2015年～2017年相关研究达到峰值；2018年以来，医患研究逐渐走低。总体而言，我国医患研究成果的数量及增幅与国外研究仍然存在较大差距。见图1。

图1 中外医患相关研究文献年际变化

2.1.2 国际期刊论文发文量

将WOS数据库中各国家/地区论文发文量排名前20位的进行比较，其中发文量在200篇以上的包括美国(2 140篇)、英国(953篇)、德国(506篇)、澳大利亚(450篇)、荷兰(328篇)、中国(297篇)、加拿大(294篇)、法国(224篇)、意大利(215篇)。其中，源自美国的研究成果最多，占据论文总数的24.7%，来自中国的文献占3.4%。

2.1.3 研究机构及期刊发文情况

国际医患研究成果的来源机构中，排序靠前的均为高等学校，主要来自于美国、英国、荷兰。其中，伦敦大学以300篇论文居于首位，其次分别为哈佛大学(237篇)、加利福尼亚大学(231篇)、悉尼大学(184篇)、加州大学(150篇)(其中洛杉矶分校77篇、旧金山分校73篇)、密歇根大学(133篇)、约翰·霍普金斯大学(91篇)、曼彻斯特大学(87篇)、伦敦国王学院(85篇)、拉德堡德大学(77篇)，我国研究机构发文量排名靠后。在国内，北大核心期刊、CSSCI期刊中医患研究发文量排序前10的为南京医科大学(57篇)、重庆医科大学(45篇)、北京大学(34篇)、南开大学(33篇)、哈尔滨医科大学(32篇)、南方医科大学(31篇)、首都医科大学(27篇)、中南大学(27篇)、山东大学(26篇)、华中科技大学(26篇)，北京大学人民医院和四川大学华西医院以16篇、14篇位于前30位，是30个研究机构中仅有的两所大学附属医院。

国际期刊发表医患研究成果超过百篇的依次为SocialScience&Medicine(1982)(421篇)、PatientEducationandCounseling(320篇)、FamilyPractice(167篇)、JournalofGeneralInternalMedicine(111篇)、BritishJournalofGeneralPractice(109篇)、MedicalEducation(100篇)。国内核心及以上期刊中，《医学与哲学》杂志中医患研究成果最多，为547篇，其他超过百篇的依次为《中国医院管理》(191篇)、《中国卫生事业管理》(184篇)、《中华医院管理杂志》(104篇)。

2.1.4 基金资助情况

对8 656篇外文文献受机构基金资助情况进行统计可知，资助数量超过50篇的基金机构为美国卫生与公众服务部、国立卫生研究院、国家癌症研究所、医疗研究质量局、国家精神卫生研究所、老年国家研究所和英国的国家健康研究所，分别资助了458篇、403篇、97篇、81篇、65篇、57篇、53篇医患研究成果；我国资助超过50篇的仅有国家社会科学基金(153篇)和国家自然科学基金(93篇)，除此之外中国博士后科学基金、教育部各类基金、各级省级基金项目的支持力度均不高。

2.2 中外医患研究的知识演进

2.2.1 共引文献和共引期刊

SocialScience&Medicine(1982)刊登的3篇文献《以病人为中心：概念框架与实证文献综述》(2000年)、《医患沟通的文献综述》(1995年)、《医患沟通中的决策：重新审视共享治疗决策模型》(1999年)被引率最高，分别为1 310次、1 275次和1 211次；MedicalCare刊登的《医患互动对慢性病预后影响的评估》(1989年)、《社会行为对健康和医疗建议的遵从》(1975年)引用次数分别为1 058次和977次；被引率较高的论文及杂志还包括JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics中《患者坚持治疗：三十年的研究》(2001年,975次)、TheAmericanPsychologist中《心理治疗的有效性：来自消费者报告的研究》(1995年,972次)、Pediatrics中《医患沟通的空白：医患互动与患者满意度》(1968年,801次)、BritishMedicalJournal中《对临终病人医生预后错误的程度和决定因素：前瞻性队列研究》(2000年,755次)以及《医学研究中的定性访谈》(1995年,715次)等。

中文期刊中，《中华医院管理杂志》刊登的5篇文献《对医患关系现状的多维思考》(2003年)、《实施医患沟通制改善医患关系》(2002年)、《构建和谐医患关系的探讨》(2005年)、《医疗纠纷的成因探析》(2005年)、《防御性医疗的成因及其对医患关系的影响》(2003年)被引率较高，分别为222次、172次、150次、146次和105次；《医学与哲学》中的《医患关系的利益冲突与平衡》(2005年)、《中国当前的医疗危机与医护人员的专业责任和使命》(2006年)、《医患关系现状的多维视角思考的研究》(2005年)被引次数为131次、102次、95次；《中国医院管理》中《构建和谐医患关系与医务社会工作的专业使命》(2006年)、《对医院工作场所暴力事件的思考》(2006年)、《关于我国医患沟通内涵与目的的思考》(2007年)被引次数分别为102次、96次、94次。

2 331篇中文核心文献总被引次数为25 999次，篇均被引11.2次，篇均引用率较高；8 656篇英文文献总被引次数为162 288次，篇均被引18.7次，可以说明医患文献获得的关注度较高，属热点研究领域，且国外相关研究更为活跃、更受重视。

2.2.2 核心作者

核心作者主要是指在某一研究领域中具有较大影响力且发挥着重要作用的科研人员，研究方向一般代表该领域的重点和未来的研究趋势。对发文量较多的外文作者进行统计分析，发现排名第一的作者是Ben-Arye E，共发文81篇。根据普赖斯定律，核心作者的认证公式为M≈0.749×(Nmax)1/2,Nmax为发文最多作者论文数，M为核心作者的最低文献数[5]。经计算，M≈0.749×9=6.74，因此发文数不少于6篇的作者为核心作者。本文统计到核心作者89位，共发表论文1 736篇，占论文总量的20.0%，小于论文总数的50%可认为目前国外医患关系研究还未形成稳定的核心作者群。对发文量较多的中文作者进行统计分析，发文量最多的作者是汪新建，共发文12篇。同样由普赖斯定律计算可得到M≈0.749×3.46=2.59，因此发文数不少于2篇的作者即为核心作者。继而统计出核心作者共计49位，共发表论文272篇，占论文总量的11.7%，远低于总数的50%。最具代表性(排名前10位)的中外作者发文量,见表1。

表1 中外核心作者分布

2.3 中外医患研究的热点前沿

研究热点是在一定时期内研究者在特定领域广泛关注的主题，最能体现研究热点的就是文献的关键词。关键词是一篇文献的核心，也是文献计量研究的重要指标，多个关键词同时出现于一篇文献中则可进行共词分析，从而厘清各研究热点间的转化关系，根据图谱聚类算法进行自动聚类，运行完成后可得关键词聚类图谱。中外医患研究的共有热词包括医患沟通、医患关系、医务人员和医患双方，但显然根据文献数量和中心性，我国医患关系研究的聚焦程度更高，而国外医患研究由于热点较多故而相对分散；排名靠前的热词还包括国外的医疗保健、全科医学和满意度等，我国的医患(疗)纠纷、医学生和患者等,见表2。继而，研究在高频关键词分析基础上，形成关键词聚类，中外医患文献的热词聚类，选择节点数量高于12的聚类进行分析，共计10个,见图2和表3。

表2 中外医患研究高频关键词

表3 中外医患研究热点聚类

首先，中外关键词热点聚类中均包括“医患关系”和“患者”，但国外研究显示出医患间“合作”与“对话”研究的热度，“全科医学”“家庭诊疗”热度也较高。同时，关注特殊患者如与艾滋病患者间的医患研究，自1972年以来，美国以“医患共同决策”(shared decision-making，SDM)为目标和途径，进行了长期有效的医患沟通理论与临床实践之间的互动研究，2006年形成了SDM概念模型转化为临床行为的基本要素[6]，2010年以来“萨尔茨堡共同决策声明”呼吁临床医生将SDM视为道德要求[7]。我国医患研究热点聚类及热词中常见“纠纷”“对策”和“媒体”等关键词，特别是热点聚类的前3位为“民事纠纷”“医患关系”和“患者”，这表明我国医患关系发展阶段及相关研究，还未实现从医患纠纷至理性关系、直至医患合作的最佳状态。其次，“职业满意度”成为国外医患研究的热点，体现出对医学从业人员的职业选择主动性的关注；我国对应的热点为“职业道德”，更为关注对医护人员执业素质的客观要求，同时“医学生”热点也表明我国医学教育的研究热度较高。另外，电视剧《心术》也成为热点，媒体表现出对医患关系的强烈关注和影响。

2.4 中外医患研究的发展趋势

突变词是特定时段内出现较多或使用频率较高的词，捕捉潜在的突变词对预测科学研究趋势和挖掘热点均有重要的现实意义[8]。突变关键词的涌现生命周期一般是2年～4年，之后就开始消退或被其他词语所替代。研究将医患文献经格式转化后导入软件CiteSpace 5.6.R进行图谱生成，2010年～2019年突变结果见表4。

国外医患研究突变词始于1988年，我国则于1998年才开始出现。1998年以前，国外研究突变词包括疾病、人口、心理、系统、知情同意、美国、医学伦理、患者满意、态度、临床试验、医学关怀、预防、儿童、流行等。1998年～2019年，国内外共同的突变词有医患关系、医学教育、互联网及媒体、沟通技能、医生、伦理、医学、信任和共同决策等；除此之外，国外显示出对全科医生、肿瘤患者、抑郁患者、女性患者等重点领域及人群研究的趋势，我国研究重点则在于医患矛盾及纠纷、医疗费用、职业道德、医疗服务、医院管理、医学人文、医学生、公立医院等，尤其出现了和谐社会、构建和谐、和谐医患关系、和谐、医患和谐5个突变词，反映出新时期我国医患研究的中国特色；另一个特征是国外医患研究突变词突变节奏明显高于我国的研究，如风险、参与、遵循、医学、生活质量、乳腺癌、知识均在2年内被新词超越，而我国仅医患沟通和医学生两个突变词在2年内消退。研究进一步选取近5年的中外突变词进行对比，发现国外医患研究呈现对知识、经验、方法的持续热度，国内医患研究呈现对医生群体、医患调解和自媒体关注的趋势，且我国医患研究突变情况更为活跃。需要指出的是，包含扎根理论、叙事医学在内的定性研究、SDM成为中外医患研究的最新趋势。

表4 2010年～2019中外医患研究突变词分布

3 讨论

3.1 国内医患研究起步晚，但后期发展良好

我国医患研究比国外滞后近十年，早期文献数量增幅缓慢，其累计总量也远低于国外研究总量。根据国际期刊文献来源的国家/地区分布，我国虽与美国、英国、德国等欧美国家存在较大差距，在领域内的影响力也较小，显示出我国医患研究的国际化程度仍然不够；但却成为医患研究成果排序中位于国际前10的唯一亚洲国家，以累计297篇位居第6，表明我国医患研究与世界水平接轨并具有一定影响力。

3.2 国内高级别研究期刊及基金支持相对不足

国内外医患研究机构主要由大学构成，国外研究机构分布主要集中在美国、英国和荷兰，其中伦敦大学居于首位，我国研究机构国际排名靠后。在国内，排序靠前的研究机构包括南京医科大学、重庆医科大学、北京大学等，总体呈现出高度集中与相对分散并存的状态。国际期刊中刊登医患研究论文超过50篇的共计16种，而国内核心期刊仅有6种，一定程度上说明我国医患研究的高级别期刊相对不足。相较于欧美国家，我国医患研究的基金资助率也较低。

3.3 国内外医患研究尚未形成核心作者群

国外高被引论文基本发表在2000年以前，而我国主要发表在2003年～2007年，反映出我国医患研究的相对滞后性，但不论中外，知识基础基本是由早期经典文献构成，Mead等的10篇文献构成了奠基性的研究成果；国外期刊除SocialScience&Medicine(1982)中的医患高被引文献有3篇，其他较为分散，中文核心期刊《中华医院管理杂志》《医学与哲学》《中国医院管理》显示出对医患研究的密切关注，高被引文献刊登数量均在3篇以上。另外，根据普赖斯定律计算结果，国内外医患研究均还未形成核心作者群，可能的原因是大部分作者来自于医疗一线从业人员，专职化的医患研究人员队伍较为欠缺。

3.4 国内外医患研究热点侧重不同

从排序前10的关键词聚焦时间对比来看，国外医患研究关键词热点聚类形成于2000年～2012年，我国产生于2003年～2014年，时间差异不大。从关键词分布对比来看，国内外医患热点都趋向多样化，但国外研究显示出对医患合作、医患对话、医生职业满意度的关注，我国则对医患纠纷、医生职业道德、媒体、医学教育的关注度更高。从突变词分布对比来看，既有相似也有差别，近5年以来医患的定性研究和SDM称为中外研究趋势，除此之外，国外还对全科医学、重点患者形成趋势性研究，我国则体现出和谐医患关系的密切关注。中外医患研究热点的差异，一方面源自我国的国情需要，另一方面也是我国与世界发达国家在医疗卫生事业发展上存在客观差距的体现。

4 结语

综上所述，我国医患研究虽起步较晚，但近年来相关研究成果在数量和质量上显现出与国际接轨的显著特征，国外关于医患合作与对话、医生职业满意度及临床共同决策等热点的研究成果为我国医患关系改进提供了丰富的研究思路和实践路径，我国医患研究在研究主题和研究内容上还有需要延伸和深化之处：如相关研究更多停留在对医患间的关系、矛盾、纠纷等就问题谈问题的研究逻辑上，侧重基于患者视角的医患服务研究，而全科医学、家庭诊疗、社区诊疗、健康与保健、工作满意度等新兴主题和深层问题的研究还未形成热点和聚类；媒体及舆论热点出现国外早于国内6年，医学教育热点国外早于国内13年，国外医患研究的已有成果可以有选择性地为我国所用。虽然近5年来，我国医患研究在视角和方法上呈现与国外趋同的趋势，但并不妨碍在扎根本土的基础上放眼国外，在探索中国特色与借鉴国外先进成果之间，尤其是对医护人员调试患者就医思维、进行医学知识普及[9]和“道德情感投入”[10]的执业要求，与“患者期望管理”[11]、医患复杂行为关系[12]之间如何找寻平衡，建立起符合我国国情的医患研究成果及转化机制，这需要来自政府、行业、媒体和医患群体[13]的共同努力。