（1.中国刑事警察学院法医学系，辽宁 沈阳 110035；2.上海市公安局青浦分局刑事侦查支队，上海 201700）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

赵某，女，36岁，某年5月19日16：48因“呼吸困难、咳嗽、咳痰1 h”入住当地县医院。自述腹痛、恶心、呕吐、呼吸短促、头晕及胸痛持续1周。入院查体：静息性心动过速（144次/min），肺部听诊未闻及明显干湿啰音。肺部CT检查显示双肺上叶弥漫性结节影，肺动脉栓塞阴性。血常规显示白细胞计数5.5×109/L。入院3h后，患者如厕返回病床时发生昏迷。急送ICU，检查结果提示急性低氧血症。予以心肺复苏等抢救措施，经抢救无效，患者于当日21：30宣布死亡。

病历资料显示死者于3个月前曾以“咳嗽、咳痰”入院检查。自述入院前服用左氧氟沙星和阿奇霉素无效。肺部CT检查显示轻微毛玻璃样改变，无肺栓塞。血常规显示嗜酸性粒细胞增多（2.62×109/L）、D-二聚体＞0.5mg/L（正常参考值0～0.2mg/L）。临床诊断为支气管炎。予开具沙丁胺醇气雾剂5瓶（规格14 g/瓶）和盐酸泼尼松片10盒（规格5mg/片）。

1.2 尸体检验

尸表检查：死者体态偏瘦，轻度浮肿，体表散在多处紫癜，未见明显损伤。尸斑呈暗紫红色，广泛存在于背侧未受压处，指压不退色。双侧瞳孔散大，等大等圆，睑球结膜无出血。十指甲床不同程度发绀。

尸体解剖：颅脑未见损伤、出血；颈部未见异常；左侧第2、3肋锁骨中线处骨折，胸腹腔各器官位置正常，气胸实验阴性，双肺散在结节呈网状分布，肺门及气管隆嵴下淋巴结肿大；心脏表面无出血点，色泽、形状、大小正常，右心室壁厚6mm，肺动脉圆锥见轻度膨隆；肝、肾、脾均未见异常改变；胃窦见12mm×15mm范围内胃壁扭曲、增厚，腹腔见多个淋巴结肿大（最大约13mm×6mm）。

组织病理学检验：胃壁可见癌细胞形成癌巢，与间质界线清，癌细胞突破黏膜层向深层浸润。双肺微血管腔内肿瘤细胞聚集，内膜纤维组织增生明显，其间可见纤维组织成分，淋巴管扩张明显、压迫肺动脉（图1）。心肌见少量收缩带，右心室壁心肌组织见少量缺血改变。

图1 扩张的淋巴管内见癌栓（HE×200）Fig.1 Tumor emboli in dilated lymphatic vessels（HE×200）

法医病理学诊断：低分化胃腺癌伴肺转移，肺肿瘤血栓性微血管病。

1.3 实验室检验

免疫组织化学染色：细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）阳性，CK20阳性。

1.4 鉴定意见

赵某符合原发性胃腺癌伴肺转移、突发肺肿瘤血栓性微血管病，最终因急性肺动脉高压死亡。

2 讨 论

肺肿瘤血栓性微血管病（pulmonary tumor thrombotic microangiopathy，PTTM）是一种罕见且严重的肿瘤并发症，典型表现包括急性肺动脉高压（症状为进行性呼吸困难、低氧血症、咳嗽和咯血）和进展迅速的右心衰竭，最终猝死。最常发生于胃癌（约25%），其他腺癌（乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胰腺癌等）发生率较低（约3%）[1]。目前因PTTM的前驱症状隐匿、进展迅速、死亡率高，对其确诊主要依靠死后尸体检验，但癌栓的检出率并不高（0.9%～3.3%）[2]，容易引起医患纠纷。本次尸体检验结合诊疗记录，PTTM致猝死较为明确。

隐匿性肺动脉高压是各年龄段猝死的主要原因[3]。肺动脉高压的血流动力学定义为：静止时平均肺动脉压＞3.3 kPa（25 mmHg）或运动时平均肺动脉压＞4.0 kPa（30 mmHg）及肺血管阻力增加。PTTM患者由于肿瘤细胞阻塞肺小动脉而继发进行性肺动脉高压，本例中结合临床病历资料认为死者患有继发性肺动脉高压。但仅靠肿瘤细胞的阻塞很少且通常不能完全使肺小动脉管腔闭塞。肺小动脉内的肿瘤细胞会导致血管纤维内膜增生和可用于气体交换的肺泡毛细血管网数量显著减少。PTTM的确切病理生理过程尚不清楚，除了明显的肺小动脉闭塞外，还可能是由于对血管内刺激的功能失调反应[4]。肿瘤细胞通过刺激血管内皮细胞，激活凝血级联反应并释放炎症介质，从而形成富含血小板和纤维蛋白的微血栓，刺激内膜下增生，导致平滑肌定植于这些区域。由于凝血级联反应的激活，肿瘤患者的D-二聚体水平基线可能会升高。组织病理学上表现为累及中等大小的周围肺动脉和较小的小动脉，伴有血小板纤维蛋白血栓、小动脉内膜纤维化和邻近的淋巴管内肿瘤[5]。值得注意的是，与原发性特发性肺动脉高压和结缔组织疾病相关的肺动脉高压中常见的血管丛状病变相比较，PTTM患者病变一般不会累及内弹性膜，有研究[6]认为是血管炎自愈的结果。本例中肺小动脉无丛状病变，内弹性膜完好。PTTM病变过程总的来说是肺小动脉系统弥漫性狭窄，血管阻力增加，继发肺动脉高压。有研究[7]结果表明，PTTM使人体频繁表达某些生长因子，如血小板源性生长因子-A（plateletderived growth factor-A，PDGF-A）和血管内皮生长因子-C（vascular endothelial growth factor-C，VEGFC），认为这可能与发病机制有关。PTTM猝死的尸体检验可能不会发现肺动脉血管内的肿瘤栓子，此外，由于猝死的突发性，可能会观察到右心室肥大。本例尸体检验发现了死者生前未检查出的原发性胃癌伴肺转移（免疫组织化学染色强阳性支持原发性胃腺癌诊断[8]），同时具有典型的PTTM临床和组织学特征，包括淋巴管的扩张，导致血氧含量急剧下降和致命的肺动脉高压，进而猝死。本次尸体解剖中发现的血管内栓塞和扩张的淋巴管压迫血管的结合可能是导致赵某病情急剧恶化的重要原因，并可能有助于支持目前在这些病例中潜在的癌与血管相互作用的理论。

综上所述，笔者认为在面对这类因急性呼吸困难而猝死的案例时，首先要详细了解生前就诊记录。死者生前虽然未查出原发性胃癌伴肺转移，但血常规显示嗜酸性粒细胞与D-二聚体升高，提示可能有癌细胞。其次，应进行仔细的组织病理学检验。从每个肺叶抽样获得足够数量的血管进行检查，需要考虑PTTM猝死的可能性，这是一个潜在的致死性肺动脉高压的原因。当没有明显的原发性肿瘤而有PTTM时，应注意仔细寻找隐蔽的原发性恶性肿瘤，如本例的原发性胃腺癌。