（1.河北盛唐司法鉴定中心，河北 石家庄 050800；2.成都中医药大学，四川 成都 610041；3.河北省人民医院，河北 石家庄 050800）

创伤性多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是创伤后死亡的主要原因之一，占创伤后死亡的51%～61%[1-3]。损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）可以直接、客观地对各解剖部位的创伤进行评估，量化外因所致损伤程度，独立于机体对损伤的生理反应，已在临床上广泛应用于多发伤严重程度的评估。有研究[4]结果表明，ISS分值与创伤后病情转归及并发症的发生呈线性相关。ISS法是预测MODS发生的有效方法[5]。因此，本研究对72例道路交通事故致MODS死亡的司法鉴定案例进行回顾性研究，分析创伤性MODS的流行病学特点，探索ISS分值与MODS累及器官或系统的数目、各器官或系统发生衰竭的例数以及器官衰竭后生存时间的关系和法医学特征，为法医学鉴定提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2013—2019年本中心涉及MODS死亡的道路交通事故司法鉴定案例72例，均已行尸体解剖和（或）组织病理学检验。

纳入标准：（1）创伤为MODS发生的主要因素，尸体解剖或组织病理学检验证实道路交通事故外伤前衰竭器官不存在影响自身功能的病变；（2）案例相关临床资料齐全，包括现病史、既往史、诊疗经过、临床化验和检查结果以及影像学资料；（3）经治医院均为三级甲等医院，病程中器官衰竭的诊断符合MODS临床诊断标准；（4）首个器官发生衰竭的时间距事故发生≥24h；（5）损伤为多部位创伤；（6）ISS≥16分[6]。

排除标准：单一器官损伤或烧伤死亡案例。

器官功能衰竭诊断标准[7]：（1）心功能衰竭。心率≤54次/min，平均动脉压≤6.5 kPa（49 mmHg），收缩压＜10.7 kPa（80 mmHg），需用多巴胺才能维持，复发性室性心律不齐和（或）室颤，或发生急性心肌梗死。（2）肺功能衰竭。呼吸频率≤5次/min或≥30次/min，动脉血氧分压＜8.0 kPa（60 mmHg），二氧化碳分压＞6.7 kPa（50 mmHg）。（3）脑功能衰竭。格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）＜7分。（4）肝功能衰竭。胆红素＞34.2 μmol/L，谷丙转氨酶高于正常值的2倍。（5）肾功能衰竭。血肌酐＞176.8 μmol/L，尿量≤500 mL/24 h（具备其中之一即可诊断）。（6）凝血功能衰竭。血小板低于50×109/L，白细胞低于4×109/L或高于30×109/L，出现弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）。

1.2 研究方法

综合病史材料、尸体检验结果及复阅影像学资料，根据《简明损伤定级标准》（Abbreviated Injury Scale，AIS，2005年版）[8]，将损伤分为头和（或）颈部、面部、胸部、腹部和（或）盆腔、四肢和（或）骨盆、体表6个解剖部位，统计AIS分值，选取创伤最严重的3个部位的AIS分值，计算平方和，即为本研究案例的ISS分值。同时，统计AIS评分中涉及的解剖部位在所有案例中发生的例数和累及器官的类型。

根据ISS均值将本研究案例分为两组，分别统计这两组案例MODS累及器官或系统的数目以及各器官或系统发生衰竭的例数。

对纳入研究的案例统计首个发生衰竭的器官，分别计算两组案例中创伤后首个器官发生衰竭的时间以及首个器官发生衰竭至死亡的时间（即案例的生存时间）。

1.3 统计分析

应用SPSS 17.0软件进行统计，计量数据用±s表示。采用t检验对两组案例中MODS累及器官或系统数目的差异进行分析，采用χ2检验分析两组MODS各器官或系统发生衰竭的例数的差异以及首个衰竭器官发生例数的差异，采用Wilcoxon符号秩和检验分析两组创伤后MODS生存时间的差异，同时绘制两组的Kaplan-Meier生存曲线并行Log-Rank检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 基本情况

本研究中男性54例，女性18例，男女性比例为3∶1；年龄为2～86岁，平均年龄（53.68±20.98）岁，其中男性平均年龄（54.70±21.24）岁，女性平均年龄（50.61±20.48）岁。从表1可知，40岁及以上有51例（70.8%），60岁及以上31例（43.1%）。道路交通事故中死亡人员以行人、电动自行车驾驶员居多，各26例（36.1%），摩托车驾驶员和电动车乘员最少，各1例（1.4%）。道路交通事故发生地以郊区和市区道路为主，郊区31例（43.1%）、市区24例（33.3%）、省道或国道13例（18.1%）、高速公路4例（5.6%）。

2.2 ISS分值

本研究72例的ISS均值为（34.5±8.6）分，故以35分为界，将本研究纳入案例分为ISS≤35分组和ISS＞35分组。其中，ISS≤35分组43例，ISS均值为（28.7±4.5）分；ISS＞35分组29例，ISS均值为（43.1±5.5）分。

表1 案例基本情况Tab.1 Basic information of the cases （N=72）

2.3 损伤分布情况

本研究案例AIS评分涉及的解剖部位中，发生例数由多到少依次为头和（或）颈部61例（84.7%）、四肢和（或）骨盆56例（77.8%）、胸部54例（75.0%）、体表51例（70.8%）、腹部和（或）盆腔42例（58.3%）、面部9例（12.5%）。MODS累及的重要器官中，颅脑损伤58例（80.6%），肺损伤19例（26.4%），脾损伤10例（13.9%），肝损伤3例（4.2%），肾损伤2例（2.8%）。

ISS≤35分组中，脑损伤36例（83.7%），肺损伤8例（18.6%），脾损伤3例（7.0%）。ISS＞35分组中，脑损伤22例（75.9%），肺损伤11例（37.9%），脾损伤7例（24.1%），肝损伤3例（10.3%），肾损伤2例（6.9%）。

2.4 MODS累及器官或系统的数目

ISS≤35分组中MODS累及器官或系统数目为3～5个，ISS＞35分组中MODS累及器官或系统数目为2～4个。将两组MODS累及器官或系统的数目进行独立样本t检验，结果显示差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 MODS各器官或系统发生衰竭的例数

从表2可知，ISS≤35分组中器官或系统发生衰竭的例数由多到少依次为脑、肺、肾、心、凝血、肝，ISS＞35分组中器官或系统发生衰竭的例数由多到少依次为肺、脑、肾、肝、凝血（或心）。将两组MODS各器官或系统发生衰竭的例数进行χ2检验，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 MODS各器官或系统发生衰竭的例数Tab.2 The number of cases of organs or systems failure in MODS （例）

2.6 首个发生衰竭的器官（系统）类型及时间

从表3可知，创伤后首个发生衰竭的器官以肺、肾居多，将各器官发生衰竭的例数行χ2检验，结果显示差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 首个发生衰竭的器官（系统）类型及其例数Tab.3 The type and the number of the first fail organ（system） （例）

本研究案例创伤后首个器官发生衰竭的中位时间为2.00 d，标准误为0.07 d，95%可信区间为（1.86，2.14）d。

2.7 生存时间及生存分析

ISS≤35分组生存时间的中位数为6.00d，标准误为 1.31 d，95%可信区间为（3.43，8.57）d；ISS＞35分组生存时间的中位数为2.33 d，标准误为0.48 d，95%可信区间为（1.38，3.28）d。将两组的生存时间进行Wilcoxon符号秩和检验，结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。

ISS≤35分组和ISS＞35分组的Kaplan-Meier生存曲线见图1。ISS≤35分组生存曲线较高，下降比较平缓。ISS＞35分组生存曲线较低，下降陡峭。将两组生存曲线行Log-Rank检验，结果显示两组生存率不同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

图1 ISS≤35分组和ISS＞35分组的生存曲线Fig.1 Survival curves of ISS≤35 group and ISS＞35 group

3 讨 论

3.1 创伤性MODS的发病机制

MODS是创伤后严重的并发症之一，发病机制复杂。研究[9]结果表明，多种致病因素导致机体出现失控性全身炎症反应综合征，是MODS形成的根本原因和最重要的病理学基础。近年来，研究[10-11]发现严重创伤后机体微量元素的急剧减少为创伤性MODS发生的机制之一。在法医学鉴定实践中，道路交通事故损伤以多发伤为主。多发伤造成机体多个器官或系统受到不同程度的损伤。创伤合并休克，造成微循环障碍以及缺血再灌注损伤直接或间接造成器官功能的损伤；创伤合并感染可加重原发性创伤所致的全身炎症反应的失控，进一步损害器官功能[9]。同时，创伤失血性休克持续时间≥6 h、年龄＞55岁、输血为多发伤后并发MODS的危险因素[12-13]。因此，创伤性MODS的发生是多种因素共同作用所致。

3.2 创伤性MODS的流行病学特点

祝各亮等[6]对上海长征医院ICU收治的408例严重创伤患者的调查结果显示，男女性比例为4.44∶1，年龄为（46.26±15.45）岁。CHICO-FERNANDEZ等[14]对2 242例ICU创伤患者的研究结果显示，男女性比例为3.76∶1，年龄为（47.1±19.02）岁。由此可见，严重创伤的主要群体为男性青壮年。本研究中男女性比例为3∶1，年龄为（53.68±20.98）岁，其中40岁以上占70.8%，60岁以上占43.1%，可见严重创伤后MODS发生的主要群体为男性中老年人。这可能与近年来我国人口老龄化及中老年人器官功能开始减退、器官应激能力下降有关。

冯子民等[15]对950例道路交通事故伤亡人员的交通方式进行调查分析，其中行人最多，其余依次为骑乘二轮摩托车、骑自行车、乘车和驾驶小轿车。本研究道路交通事故案例的死亡人员中，行人、电动自行车驾驶员各占36.1%。可见，创伤后MODS的交通方式以行人、驾驶电动自行车为主，且电动自行车相关道路死亡事故明显增多，这可能与行人和驾驶电动自行车在道路交通事故中易受到侵害以及电动自行车近年来被广泛作为交通工具使用有关。

道路交通事故发生地以郊区和市区道路为主，占本研究案例的76.4%。这可能与郊区各种大型运输车辆较多、机动车辆与非机动车辆混合同行、交通环境复杂，市区道路机动车、非机动车及行人相对密集有关。

此外，本研究还发现，AIS评分涉及的解剖部位中，发生例数最多的为头和（或）颈部、四肢和（或）骨盆，器官损伤类型以颅脑损伤较多，与既往报道[16]结果一致。本研究中胸部、体表发生频率也较高，可能与道路交通事故中人体所受到的外力作用程度大、致伤方式复杂，胸部、体表易受到损伤有关。

3.3 ISS分值与创伤性MODS的关系及法医学特征

ISS的依据为AIS（2005年版），是将损伤按照6个部位分区[头和（或）颈部、面部、胸部、腹部和（或）盆腔、四肢和（或）骨盆、体表]后统计AIS分值，选取3个创伤最严重部位的AIS分值计算平方和而得出。根据ISS结果，将ISS＜16分定为轻伤，ISS在16～24分定为重伤，ISS≥25分定为严重伤[6]。可见，ISS分值高低可以客观地反映原发性创伤的严重程度。有研究[17]发现，ISS＞25分为多发伤后MODS发生的危险因素。本研究案例中ISS均值为35分，为了探索ISS分值与创伤性MODS的关系及其特点，本研究将纳入案例分成ISS≤35分组和ISS＞35分组进行分析。

有报道[18]ISS分值与MODS累及器官数目存在一定关系，ISS分值＞35分时MODS的发生率为78.1%、死亡率为96.0%。本研究发现，创伤后MODS累及器官或系统的数目在ISS≤35分组为3～5个，在ISS＞35分组为2～4个，将两组MODS累及器官或系统的数目进行统计分析，结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，ISS≤35分组和ISS＞35分组MODS累及器官或系统数目不同，创伤越重，MODS累及器官或系统的数目相对减少，ISS＞35分组较ISS≤35分组在MODS累及器官或系统数目方面具有一定特异性。这可能与创伤越重，预后越差，死亡转归发展越迅速有关。同时，这与本研究纳入案例均为多发伤，伤及重要器官类型以颅脑损伤为主、其他器官损伤较少也有一定关系。

同时，对两组各器官或系统发生衰竭的例数进行χ2检验，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），表明ISS分值与MODS各器官或系统发生衰竭的例数无关联。ISS≤35分组中器官或系统发生衰竭的例数由多到少依次为脑、肺、肾、心、凝血、肝，ISS＞35分组中器官或系统发生衰竭的例数由多到少依次为肺、脑、肾、肝、凝血（或心）。可见，严重创伤后MODS衰竭器官以脑、肺发生频率较高。原因可能为严重多发伤以头颈部和胸部居多[6]，肺部感染是严重创伤的常见并发症，MODS发生时脑、肺最易受累及。但是，两组原发性损伤的器官所占比例与该器官衰竭的发生例数不一致，可见器官的衰竭并不直接源自器官的原发性损伤。

van WESSEM等[19]对157例入住ICU的创伤患者进行了前瞻性研究，结果发现ISS均值为29分，MODS发生中位时间为伤后3 d。本研究案例ISS均值为34.5分，MODS发生的中位时间为伤后2.00 d。可见ISS均值不同，MODS发生的中位时间也有差异。此外，本研究发现创伤后首个发生衰竭的器官以肺、肾居多。原因可能为严重创伤后易并发肺部感染，创伤所致的血容量降低、电解质紊乱易引发肾功能障碍。

本研究对两组案例首个器官发生衰竭至发生死亡的时间差（生存时间）进行研究分析，结果表明，ISS≤35分组生存时间的中位数为6.00d，ISS＞35分组生存时间的中位数为2.33d。Wilcoxon符号秩和检验结果显示两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，ISS分值与MODS生存时间相关，创伤越重，MODS生存时间越短。

比较ISS≤35分组和ISS＞35分组的生存曲线，ISS≤35分组生存曲线较高、下降比较平缓，ISS＞35分组生存曲线较低、下降陡峭，ISS≤35分组较ISS＞35分组生存率高、死亡率低，而且Log-Rank检验结果显示两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，创伤越重，MODS后生存率越低，死亡率越高。

3.4 小结

本研究以道路交通事故致MODS死亡的案例为研究对象，发现严重创伤后MODS的主要群体为男性中老年人，交通方式以行人、驾驶电动自行车为主，事故多发生于郊区和市区道路，损伤部位以头和（或）颈部、四肢和（或）骨盆、胸部、体表多发。ISS以35分为界值，严重创伤后MODS在累及器官或系统的数目、器官衰竭发生中位时间、生存时间方面具有一定的差异。ISS分值不同，MODS发生的中位时间不同。创伤越重，MODS累及器官或系统的数目相对减少，MODS后生存率越低、死亡率越高。MODS衰竭器官以脑、肺发生频率较高，创伤后首个发生衰竭的器官以肺、肾居多。ISS＞35分时，创伤后MODS累及器官或系统的数目为2～4个，创伤后MODS生存时间的中位数为2.33d。因此，ISS及ISS＞35分时的MODS法医学特征可作为法医学评价创伤、MODS、死亡三者之间因果关系的可靠参考指标。