李朝阳 卢全立 马庆立

【摘 要】 四神煎由黄芪、远志、牛膝、石斛、金银花组成，用于治疗鹤膝风。膝关节滑膜炎是一种临床常见多发性疾病，中医学认为鹤膝风与膝关节滑膜炎临床表现相类似，故治疗上两者可以相互借鉴。四神煎加减治疗膝关节滑膜炎疗效显著。

【关键词】 四神煎;膝关节滑膜炎;鹤膝风;临床应用

广义膝关节滑膜炎是指急性扭伤或多种关节内病变引起的滑膜炎症改变，导致膝关节腔内产生积血或积液，以膝关节肿胀、疼痛、屈伸不利为主要临床表现的一种无菌性炎症性疾病[1]。治疗常用口服药物主要为糖皮质激素及非甾体抗炎药等，见效快;但不良反应也较多，且停药后易反复。关节穿刺及手术治疗[2]感染概率及创伤风险较大，而采用痛苦小、不良反应少、疗效可靠的中医药治疗已成为近年来的研究方向。

1 四神煎来源及方证方机

四神煎方名最早见于清·鲍相鳌《验方新编·腿部门》，原文曰：“生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。”按照清制16两为1斤，每两折算成今制为30 g，则原方药物剂量为黄芪240 g、石斛120 g、牛膝90 g、远志90 g、金银花30 g。当今名老中医岳美中先生盛赞此方治疗鹤膝风恒效，并将此方列为治疗鹤膝风病之方[3]。

四神煎君药为黄芪，味甘，性温，为补气圣药，《神农本草经》载黄芪实有“主大风”之功，《医学衷中参西录》认为“黄芪有透表之力”，益气补虚而寓通于补，以达到消肿止痛、行血利痹、驱邪外出的作用。臣药为石斛，味甘，性微寒，《神农本草经》记载石斛有“伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”的作用，《太平圣惠方》记载很多以石斛为君药治疗手足痹痛不遂的方剂，以其滋阴除热、强腰膝的功效，可助黄芪除痹。佐药为牛膝，味苦、酸，性平，《神农本草经》载其“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气”，有补益肝肾、逐瘀通经、强壮筋骨的功效，善治关节屈伸不利，且能引血下行，与君药黄芪相配伍，一升一降，气血同治，气行血行，通经利痹。金银花芳香而甘，性寒，具有清热解毒、疏散风热的功效，可制约黄芪的温热之性，并能开鬼门，逐邪外出，为疗内外痈肿之要药。使药为远志，味苦、辛，性温，《本草正义》云：“用于寒凝气滞，痰湿入络，发为痈肿等證，其效甚捷。”具有散结消肿、豁痰强筋的功效。综观本方，苦寒甘寒之味，其性为静;芳香辛温之味，其性为动。静药直达病邪，动药引邪外出。方剂组成药味少而量大，扶正祛邪并重，补而不滞，清而不寒，结构精当，理法严谨，剂重而力著。

2 四神煎加减治疗膝关节滑膜炎的运用要点

中医学认为，膝关节滑膜炎属“膝痹”“鹤膝风”“伤筋病”等范畴，多因体虚外感风、寒、湿、热等邪气导致经脉闭阻、气血不通;或由于劳损外伤致使气血运行不畅，筋脉失养，日久化湿化痰化瘀，气血痰湿壅滞于膝关节，导致膝关节肿胀疼痛[4]。四神煎由5味中药组成，味少量大力专，具有益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节的功效。根据患者症状辨证加减，四神煎可广泛用于膝关节滑膜炎的治疗。

若以寒湿为主者，症见形寒肢冷，屈伸不利，得热痛减，膝部重着、麻木、肿胀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧，可加用桂枝、麻黄、细辛、干姜、五加皮、伸筋草、狗脊、独活等散寒祛湿;若以湿热为主者，症见发热，纳呆，口渴不欲饮，膝部红肿、灼热、疼痛，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，可加用黄柏、苍术、木瓜、薏苡仁、萆薢、土茯苓、忍冬藤、防己等清热祛风利湿;若以痰瘀为主者，症见面色黯黧，眼睑水肿，胸脘满闷，纳呆，膝部刺痛，固定不移，局部肿胀有瘀斑，舌质紫黯有瘀斑，苔白腻，脉弦涩，加用当归、赤芍、丹参、牛膝、天南星、白芥子、乌梢蛇、地龙、全蝎、蜈蚣等活血化瘀、化痰通络;若以肝肾亏虚为主者，症见头晕耳鸣，毛发脱落，畏寒喜暖，腰膝酸软，膝部肿胀、疼痛，屈伸不利，昼轻夜重，舌质淡，苔薄白，脉弦无力，加用独活、桑寄生、杜仲、地黄、淫羊藿、狗脊、千年健等滋补肝肾、祛邪通络。

在煎煮方面，因原方剂量较大，非一般药锅能煎，须用大盆来煮，且原方煎煮要“水十碗，煎至一碗”，煎煮时间较长，煎1剂将近2 h，推测久煎原因可能为浓煎效著，以利于达到发汗驱邪的作用，另外可减轻或消除远志引起胃肠不适的不良反应。服用方面，最好空腹顿服[5]，以易于肠道吸收，更容易快速发挥药力;且最好在白天服用，阳气盛发汗效果更佳。关于药物剂量方面，用量要因人而异，临床应用可以从小剂量开始，之后逐渐加大用量。如患者顿服后仍未发汗，可借用《伤寒论》桂枝汤之法，药后喝热粥或者热姜糖水以助发汗。原方用量较大，虽可使药至病所，达“重剂起沉疴”之功，但仍需注意用药安全性。一般在不影响疗效的情况下，临床用量黄芪多为90～150 g，石斛与牛膝45 g，远志30 g，金银花30 g。在牛膝的选择方面，实证多用川牛膝偏于活血，虚证多用怀牛膝偏于补益肝肾，并可根据患者情况辨证应用。

3 病案举例

【病案1】患者，女，68岁，2019年5月4日就诊。以双膝关节肿痛20 d，加重2 d为主诉。患者20 d前劳累后出现双膝关节红肿、疼痛，皮温高，左膝较重，在市某医院骨科诊断为骨关节炎、双膝关节滑膜炎，给予塞来昔布胶囊、氨基葡萄糖胶囊、仙灵骨葆胶囊及双膝关节穿刺抽液后好转。

2 d前活动后双膝关节肿痛加重，再次到市某医院骨科就诊，建议行关节穿刺抽液，患者拒绝，遂来周口市中医院风湿科就诊。就诊时患者体温37.5 ℃，双膝关节红肿，左膝为甚，活动受限，难以屈伸，皮温高，压痛明显，浮髌试验阳性。伴神疲乏力，腰部酸困，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：骨关节炎，双膝关节滑膜炎。中医诊断：膝痹（气血亏虚，湿热痹阻）。治则：益气养阴，清热利湿除痹。方用四神煎加减，药物组成：黄芪120 g、石斛30 g、怀牛膝45 g、黄柏20 g、苍术20 g、薏苡仁30 g、远志30 g、金银花30 g、炙甘草12 g。加水2500 mL，先煎黄芪、石斛、怀牛膝、黄柏、苍术、薏苡仁、远志、炙甘草，煎煮至1000 mL;加入金银花，再煎至300 mL。煎煮2次共约600 mL，每日1剂，分早、晚2次温服。患者服药后全身大汗淋漓，1剂后自感肿痛好转，屈伸自如。3剂后下床活动自如，未见明显不适。效不更方，连服7剂而愈。同时给予二草二皮汤热敷双膝关节，药物组成：伸筋草45 g、透骨草45 g、五加皮45 g、海桐皮45 g、大黄20 g、栀子20 g、萆薢30 g、防己30 g。每日1次。随后给予仙灵骨葆胶囊口服1个月，随访2个月未再复发。

【病案2】患者，男，16岁，2019年7月10日就诊。以右膝关节扭伤后肿痛1个月余为主诉。患者1个月余前打篮球时扭伤右膝关节，关节肿痛，至周口市中医院骨科诊断为半月板损伤，行关节镜手术治疗。术后仍持续肿痛，给予外用膏药、熏蒸、理疗，以及药物口服治疗，效果均较差。遂请风湿科会诊，患者右膝关节肿胀，皮温不高，压痛明显，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。西医诊断：右膝关节半月板损伤，右膝关节创伤性滑膜炎。中医诊断：膝痹（痰瘀痹阻）。治则：豁痰化瘀除痹。方用四神煎加减，药物组成：黄芪90 g、石斛30 g、川牛膝45 g、地龙30 g、制南星15 g、远志20 g、金银花30 g。加水2500 mL，先煎黄芪、石斛、川牛膝、地龙、制南星、远志，煎煮至1000 mL;加入金银花，再煎至300 mL。煎煮2次共约600 mL，每日1剂，分早、晚2次温服，服5剂而愈。同时给予二草二皮汤热敷右膝关节，药物组成：伸筋草45 g、透骨草45 g、五加皮45 g、海桐皮45 g、苏木45 g、丹参30 g、白芥子30 g、萆薢30 g、防己30 g。随后给予滑膜炎片口服15 d，随访2个月未再复发。

4 结 语

四神煎立方从气、血、痰、瘀入手，扶正、祛邪同时进行，祛邪而不伤正，扶正而不碍祛邪，符合“虚邪瘀”理论[6-7]。全国名老中医娄多峰总结多年临床经验，将风湿病的本质归纳为正虚、邪侵、瘀血三个方面，简称“虚邪瘀”理论[8]。“虚邪瘀”理论贯穿于风湿病的病因病机、辨证、治疗、调护等各个阶段，是对风湿病相关内容的高度概括。虽然四神煎用药仅5味，但组方严谨、药简量大、功专效宏。

膝关节滑膜炎主要以虚、湿、痰、瘀为特点，而四神煎立方又以此特点入手，方中黄芪健脾益气消肿，石斛滋阴生津，远志健脾祛痰湿，金银花清热解毒、透邪外出，牛膝活血化瘀及引领诸药至患处。在临证时，四神煎加减治疗膝关节滑膜炎，只要辨证准确，效果可谓立竿见影。

参考文献

[1] 中华中医药学会骨伤科分会.成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（1）：1-3.

[2] 王大力.膝关节滑膜炎治疗近况[J].河南中医，2014，34（4）：674-675.

[3] 中医研究院西苑医院.岳美中医话集（增訂本）[M].北京：中医古籍出版社，1984：57.

[4] 郑昊，邓素玲.膝关节滑膜炎的中医药辩治观[J].中医临床研究，2018，10（24）：14-15.

[5] 樊贺明，王菊臣，卜丽华.四神煎临床运用[J].医药世界，2006（5）：84.

[6] 李朝阳，娄玉钤.从虚、邪、瘀理论谈四神煎治疗风湿病的体会[J].新中医，2012，44（4）：3-4.

[7] 王冰，高明利.四神煎治疗气阴两虚型类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：76-80.

[8] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授“虚邪瘀”治痹原则及用药经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：42-43.

收稿日期：2020-01-22;修回日期：2020-03-16