沈毅弘 刘艺祥

【摘 要】目的：观察类风湿关节炎前足畸形的手术治疗方法及近期疗效。方法：选取2017年7月至2018年12月采用第1跖趾关节融合术联合第2～5跖趾关节保留或切除之矫形术治疗的类风湿关节炎合并前足畸形患者5例，测量随访时患足负重正位X线片的外翻角（HVA）、第1～2跖骨间角（IMA），观察畸形矫正结果;结合马里兰足部评分（MFS评分）、视觉模拟评分法（VAS）评价手术效果。结果：5例患者均获得随访，随访时间3～20个月，平均（12.12±0.41）个月。术后切口均Ⅰ期愈合。患足畸形外观及异常步态得到显著纠正，足部疼痛明显缓解。末次随访时，MFS评分、VAS评分、HVA、IMA较术前均有显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：第1跖趾关节融合术联合第2～5跖趾关节切除或保留的矫形手术治疗类风湿关节炎前足畸形，矫形效果确切，能有效缓解疼痛，近期临床疗效满意。

【关键词】 关节炎，类风湿;前足畸形;矫形手术;临床疗效

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种全身系统性疾病，随着疾病进行性发展，晚期90%患者出现重度外翻、第2～5跖趾关节脱位、锤状趾、爪形趾等前足畸形[1-2]，伴随前足痛、畸形、功能障碍，严重影响患者的穿鞋及行走等日常生活。这类患者保守治疗效果不佳，需行前足矫形手术治疗，文献报道手术方法多样[3]。笔者采用第1跖趾关节融合术联合第2～5跖趾关节保留或切除手术治疗5例8足RA合并前足畸形患者，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年7月至2018年12月在福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科就诊的5例（8足）RA合并前足畸形患者，住院行矫形手术治疗。其中男2例，女3例;年龄55～78岁，平均（64.02±2.23）岁;病程8～35年，平均（12.93±4.17）年。所有患者均符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）制定的RA分类标准[4]，抗环瓜氨酸肽抗体及类风湿因子均阳性，RA均为非活动期。5例患者均伴手部指间关节不同程度畸形，但未出现膝关节畸形，术前患者有非甾体抗炎药和激素服用史，均未使用免疫抑制剂。经门诊保守治疗6个月以上而前足畸形、疼痛、活动功能受限未缓解。入院检查：双足外翻、第2～5趾锤状趾、爪形趾畸形，伴或不伴随跖趾关节脱位，存在转移性跖骨痛，前足胼胝体而无溃疡，足纵弓存在不同程度降低而没有中后足畸形与疼痛。

1.2 手术方法 本组2例仅行单足手术;3例行双足分期手术，待一期第1跖趾关节骨性融合后，行对侧手术。手术均由同组医师于一个标准止血带时间内完成。

1.2.1 外翻矫形术 于足背部第1跖趾关节内侧行一长约6 cm直切口，不剥离皮下软组织。经长伸肌腱内侧切开第1跖趾关节囊，松解关节囊、内收肌，咬骨钳清除骨赘及关节面软骨，摆锯根据趾与跖骨干呈背伸15°、跖趾关节外翻10°～15°切除部分近节趾骨及跖骨。C臂X线机透视明确第1跖趾关节力线满意，使用背侧接骨钢板螺钉联合单枚空心加压螺钉固定近节趾與跖骨干。修复关节囊，逐层缝合切口。

1.2.2 第2～5跖趾关节矫形术 根据患者跖趾关节脱位程度和转移性跖骨痛部位决定行手术的跖趾关节及矫形手术方式。6足行跖骨头切除术，于足背部跖骨间隙分别行纵行长约5 cm切口，牵开趾伸肌腱，松解跖骨头端的关节囊和侧副韧带，并依次于第2～5跖骨干骺端切除跖骨头，锉平残端锐利骨面，最终使其截骨平面呈圆滑弧形。锤状趾行背侧切口，切除趾间关节、调整跖骨头负重面后，用直径为1.2 mm克氏针将跖趾关节固定于中立位行趾间关节融合术。爪形趾行松解屈肌腱手术。

2足采用Weil截骨方式，调整跖骨头负重面，Spin螺钉固定。止血带放气后确定足趾血运佳，缝合切口，敷料包扎。

1.3 围手术期处理 围手术期抗风湿药联合应用。术前3 d开始使用肥皂水洗脚，高锰酸钾溶液泡脚。术后密切注意伤口情况，适当使用抗生素。术后1周内行弹力绷带适度加压，并结合患足间断冰敷以止血和减轻疼痛。术后抬高患肢，即行股四头肌静力收缩锻炼，足底支具外固定6周，术后6周拔出克氏针内固定。复查X线片见第1跖趾关节有少量骨痂生长即可部分负重行走，有明显骨痂生长后可完全负重行走。

1.4 疗效评定标准 结合影像学检查和临床对手术疗效进行评定。测量随访时患足负重正位X线片的外翻角（HVA）、第1～2跖骨间角（IMA），观察畸形矫正结果;结合马里兰足部评分（MFS评分）、视觉模拟评分法（VAS）评定手术效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果 5例患者8足均顺利完成手术。术后切口均甲级愈合，无手术并发症。术后5例患者均获得随访，随访时间3～20个月，平均（12.12±0.41）个月。术后根据复查X线片情况，6～8周开始部分负重行走，3～4个月完全负重行走。

2.2 术前和末次随访MFS评分、VAS评分及影像学结果 末次随访时，MFS评分、VAS评分、HVA及IMA较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨 论

RA是一种慢性进展性的全身系统性、自体免疫介导的炎症性疾病，女性发病率高于男性，初始常累及手和足部的滑膜小关节，前足的跖趾关节最易受累，70%～80%的患者跖趾关节在病程早期受累，自起病后的10年内几乎所有患者都会出现足畸形[5]。由滑膜释放的蛋白酶和胶原酶会损害关节软骨，导致骨-韧带连接界面断裂，进而使关节囊和韧带变薄弱，造成关节损毁及软组织不稳定使跖趾关节半脱位，半脱位后足内肌位于跖趾关节屈-伸轴的背侧，失去了屈曲关节的能力，而为了减轻行走时前足的疼痛，患者将重心后移至足跟部后又刺激了趾长伸肌腱，跖趾关节脱位程度加剧，爪形趾畸形形成。故足底脂肪垫向远端移位，使跖骨头完全脱位于跖侧过度负重，前足负重应力时接触面积减少、峰应力值增加，足底为适应新的应力分布形成胼胝，出现严重的跖痛症甚至顽固性足底溃疡，影响行走功能。临床治疗以控制疼痛、改善行走功能及提升生活质量为主，初期选用矫形支具、药物等保守疗法，对于保守疗效不佳、病程后期患者需要手术治疗[6]。RA前足畸形的矫形手术方式是否保留跖趾关节尚存争议[7]，手术方式的选择需要根据病变累及的关节和关节损害的程度拟定个体化治疗方案。

3.1 外翻治疗 外翻是RA前足最常见的畸形，在前足矫形中占首要位置，多数学者认为关节融合术是治疗第1跖趾关节炎的标准[8]。在足部三点负重结构中，第1跖趾关节应力可达体质量的40%～60%，负重是外侧跖趾关节的2倍，在运动时甚至达到8倍，其对于稳定性要求较高[9]。本研究认为，术中第1跖趾关节融合位置取中立位、15°背伸、10°～15°外翻，有利于均匀分布足部应力，第1跖趾关节融合术能够获得足够的稳定性，矫正效果稳固，有利于恢复趾力线，重建足内侧纵弓负重的支持作用，对恢复术后正常步态及持续缓解疼痛至关重要，是手术成功的要点[5]。RA患者由于活动减少、破骨细胞活跃、长时间使用激素类药物等原因，常伴骨质疏松[10]。目前推荐使用背侧钢板加螺钉固定的方式，减少不融合率，同时钢板预弯角度应 < 5°，避免趾过度背伸[11]。

3.2 第2～5趾前足畸形治疗 对于前足轻中度畸形，由跖骨头下方出现转移性跖骨痛而非跖趾关节破坏造成疼痛，主张保留跖趾关节，可选用相应跖骨头截骨（Weil截骨术）[12]，调整跖骨头负重面，术后存在跖趾关节僵硬、再脱位、转移性跖痛症等并发症。对于晚期第2～5跖趾关节破坏而出现的前足畸形及疼痛，通过第2～5跖骨头切除并依次短缩，术中将跖骨重建成光滑的弧形，有利于前足应力的均匀分布，并可以防止畸形复发，同时跖骨末端残留部分跖侧面需与患足负重面平行，避免突起造成行走时疼痛。切除关节滑膜，对于前足严重畸形者，必要时切断伸趾短肌腱、延长伸趾长肌腱、行趾间关节成形或融合[13]。本研究通过前足畸形程度，个体化第2～5跖趾关节切除或保留的矫形手术，术后MFS评分及VAS评分反映患者减轻疼痛，恢复足趾功能，均获得较好的临床效果。

3.3 手术切口的选择 笔者认为，行跖骨头切除术采用背侧切口，虽然在跖骨头暴露效果上不如足底切口;但背侧切口可减少足底瘢痕形成及伤口延迟愈合等并发症的发生，有利于早期负重，术后恢复快，术后MFS评分及VAS评分提示结果满意。

综上所述，充分的术前准备，合理的围手术期处理，根据前足畸形程度及跖趾关节破坏情况，采用第1跖趾关节融合术联合第2～5跖趾关节保留或切除的矫形手术治疗RA前足畸形，矫形效果确切，能有效缓解疼痛，近期临床疗效满意，但中远期疗效仍待进一步观察。

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收稿日期：2019-11-15;修回日期：2019-12-31