倪成励，唐旭炎，刘亚鹏，周孟平，张 晨

(1.安徽医学高等专科学校 口腔医学系，安徽 合肥 230601；2.安徽医科大学 口腔医学院 ，安徽 合肥 230032 ；3.德标基石教育科技有限公司，北京，100020)

人口老龄化，无牙颌人数急剧增长，牙列缺失严重影响患者的发音、咀嚼和美观，影响患者的口腔健康及全身健康。牙列缺失患者通常需要及时地进行全口义齿的修复[1]；全口义齿修复是无牙颌患者常规的修复方法，主要选择人工材料代替缺失上下颌完整的牙列、组织等的可摘义齿修复[2-3]。全口义齿修复后才能够较好地恢复无牙颌患者的咀嚼和发音等功能。掌握影响全口义齿咀嚼效率和患者对义齿满意度的因素极其重要，可以提高全口义齿的制作水平，提高患者的生活质量。

全口义齿的相关稳定影响因素包括颌骨的解剖形态、上下颌弓位置关系、承托区的黏膜厚度、人工牙的排列及咬合关系等，临床制作时需结合以上因素合理选择修复方案[4-5]。在全口义齿的工艺流程中，排牙是非常重要的环节之一[6]。有报道下颌排牙法制作的全口义齿，可以比上颌排牙法更有效地增强咀嚼效率，提高义齿的稳固性[7-10]，本研究均采用下颌排牙法进行牙齿的排列，收治的40例无牙颌患者，分别采用下颌排牙法或以万向排牙导板辅助完成全口义齿的制作，观察万向排牙导板对全口义齿患者咀嚼功能的影响及患者主观感受的比较。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象 随机选取来安徽医学高等专科学校口腔医院口腔科就诊的无牙颌患者40例，其中19例男性，21例女性，年龄68～79岁。 受试无牙颌患者均无精神疾病和颞下颌关节病史，健康状况良好。口腔检查：口腔黏膜和唾液分泌无明显异常，无上下颌颌弓关系不协调，牙槽嵴达到修复前的要求，均无残根、骨尖和瘘管，患者有一定文化程度。

1.1.2 临床分组方法 将40例无牙颌患者随机分为两组，所有全口义齿的临床操作由同两位医师配合完成，后期制作也由同一位技师制作完成。对照组为采用传统下颌排牙方法完成；实验组为采用万向排牙导板辅助下颌排牙法，其余治疗措施均按照常规步骤进行，制作完成全口义齿。

1.1.3 材料与设备 万向排牙导板购自德标牙科技术协会；半可调颌架购自德标牙科技术协会；光固化个别托盘树脂购自上海沪鸽齿科有限公司；全口复合树脂义齿购自德国义获嘉公司；硅橡胶购自德国DMG公司；超高精度藻酸盐印模材购自意大利金玛克公司；全口义齿无孔托盘购自意大利安萨/ASA DENTAL公司；医用天平、去皮炒熟花生、分光光度仪购自美国赛默飞科技公司。

1.2 方法

1.2.1 对照组排牙采用下颌排牙法

牙合平面的前缘与患者双侧瞳孔的连线平行，后缘和患者的鼻翼耳屏线平行，牙合 平面的下缘和上唇下缘平齐。按照常规方法进行患者垂直距离和水平颌位关系的确定。

按文献[11-12]首先排列下颌前牙，下前牙切缘和牙合平面齐平，再排列上颌前牙，和下前牙形成正确的覆牙合与覆盖关系；然后排列下颌后牙，形成正确的 曲线，最后按照咬合关系排列上颌后牙。牙列排列完成后进行咬合调整，调整前伸、侧方平衡牙合 ，按常规进行基托修整、牙龈雕刻；包埋、冲蜡、充填树脂、热处理、打磨抛光。

1.2.2 实验组全口义齿排牙也采用下颌排牙法，辅以万向排牙导板检测牙列的各类曲线(图1)。

排牙导板的底座和万向关节是由镁铝合金制成，排牙导板由亚克力板制成，安装好万向关节排牙底座，把排牙导板安装于底座上，并锁紧。依据下颌牙合 平面放置排牙导板，调整万向关节使中线对齐，排牙导板与牙合 平面紧密接触，锁紧万向关节，按照排牙导板进行排牙(图2)。先排前牙，再排后牙。根据下颌牙列排上颌牙列(图3)。其他步骤同常规全口义齿的制作步骤进行处理(图4)。

图1 万向排牙导板 Fig 1 Dental guide plate set

图2 下颌蜡牙合堤Fig 2 Mandibular wax rim

图3 下颌排牙法Fig 3 Mandibular Teeth Arrange Method

图4 全口义齿排列 Fig 4 Arrangement of complete dentures

1.2.3 全口义齿满意度调查

设计全口义齿满意度问卷，包括患者对外观、发音(语音是否清晰、发音是否轻松)、咀嚼能力、义齿稳固度、舒适度5项指标的评分, 每项最高分5分, 最低分1 分，分值越高表示患者满意度高，问卷由患者作答。该问卷于患者佩戴全口义齿3个月后复诊时完成。

1.2.4 咀嚼效能的测定

采用传统吸光度法进行全口义齿患者咀嚼效能的测定：患者端坐位，使用义齿咀嚼去皮炒熟花生米5 g ，用时30 s，记录患者咀嚼的次数，并收集咀嚼后的花生米碎渣, 采用吸光度法测定患者的咀嚼效率。上述咀嚼效能测定的实验每位患者重复3次，取平均值并进行记录。

1.3 统计学方法

2结果

纳入本研究的全口义齿修复患者的治疗前后对比照片见图5、6，可见无牙颌患者通过新制作全口义齿的修复面形有了明显的改善。本研究组对全口义齿修复患者三个月后的问卷调查数据和咀嚼效能进行了分析统计，结果如下：

图5 患者治疗前

图6 患者治疗后

2.1 满意度问卷调查结果比较

患者佩戴全口义齿3个月后 , 两组患者对外观、语言清晰度的感觉无统计学差异(P> 0.05)；实验组全口义齿稳固度、咀嚼能力和口腔舒适度方面优于对照组(P< 0.05，见表1)。

表1 实验组与对照组的修复满意度比较

2.2 咀嚼效率和咀嚼次数比较 实验组患者的咀嚼效率和咀嚼次数均显著高于对照组(P<0.05，表 2)。

表2 两组咀嚼效率和咀嚼次数比较

3 讨论

无牙颌属于临床常见的口腔疾病, 患者牙列缺失后，会严重损害口腔功能, 并降低生理、心理功能[13]。患者牙列缺失后，其咀嚼肌发生萎缩[14]，患者的咀嚼、发音和美观等生理功能都会明显受到影响，从而导致患者的生活质量下降。且牙列缺失患者的感觉神经系统也发生变化，牙周膜感受器消失，牙合 力仅通过颞下颌关节、黏膜的反射弧传至中枢神经，传导时间显著延长[15]。佩戴全口义齿的患者侧方咬合返回至正中颌位时接触状况与正常牙列相比较弱，下颌运动速度下降，因而减少了单位时间内的咀嚼次数。咀嚼的过程分选择和破碎，相互协调的过程中的任一环节受到影响，都会影响咀嚼功能。佩戴全口义齿的患者会出现咀嚼功能受限，主要原因是全口义齿导致咀嚼口腔食物的运送系统失调，无法发挥作用[16]。

本研究中，比较传统下颌排牙法和排牙过程中辅助使用万向排牙导板对全口义齿咀嚼功能和患者满意度的影响情况，观察结果显示佩戴万向排牙导板辅助的方法制作的义齿咀嚼次数和咀嚼效率好于传统方法。

全口义齿排牙时应遵循牙合 平面平分颌间距离的原则，特别需要提出的是横牙合 曲线和纵牙合 曲线，全口义齿的前伸牙合 平衡和侧向牙合 平衡与两条曲线密切相关[17]，排牙初步完成后，需在患者口内试戴，重点检查牙合 关系，牙合 平面和前后牙位置关系，从不同角度观察是否达到各方面的要求，最终要求每个牙在三维空间上都有正确的位置。一副制作成功的全口义齿中，颌位关系正确，有正确的前伸牙合平衡、侧向牙合平衡和正中牙合平衡，可行使一般的咀嚼功能，义齿较稳固，均是重要的标准之一。只有稳固，才能更好的恢复咀嚼功能，改善语言功能和面部外形，延缓牙槽嵴的吸收。这些因素均和全口义齿人工牙的排列有着密切联系，上下牙弓需建立平衡牙合的接触咬合关系。

在全口义齿的修复治疗中，Spee曲线与髁导、切导及牙合平面、修复体的牙尖高度之间的协调关系对于保证义齿的稳定是很关键的因素[18]。据研究表明[19-20]，Spee 曲线与咀嚼效率也有一定的关系，且Spee曲线在2-2.5mm范围内时咀嚼效率最高，过大或过小的Spee 曲线高度均有可能降低咀嚼效率。另外一条重要的曲线即横牙合曲线的形态及其对称性是影响侧方牙合平衡的重要因素。进行排牙操作时，常以调整横牙合曲线的曲度来获得侧方牙合平衡。

在排牙中很多医生和技师不能很好的掌握牙合 平面和纵牙合 曲线、横牙合 曲线。有时候排牙牙合 平面高低不同，纵牙合 、横牙合 曲线不一致。本研究所用的排牙导板能很好得反映出牙合平面、纵牙合 和横牙合 曲线，使排牙平面更有据可依。本研究结果显示，采用万向排牙导板辅助排牙，全口义齿的稳固度、咀嚼功能和口腔舒适度3方面均明显优于对照组。实验证实使用万向排牙导板能帮助医师和技师更好的提高患者的咀嚼效能和口腔的舒适度，义齿的牢固性也更好，推荐采用万向排牙导板辅助排牙。

本研究中无牙颌患者牙槽嵴条件良好, 然而临床中患者的口腔条件并非都十分理想，对于牙槽嵴吸收较重尤其是下颌骨吸收不均匀的患者，将进一步研究万向排牙导板在全口义齿使用中牙合力、固位力、咀嚼功能等方面的应用情况。近年来，随着人们生活质量的提高和口腔治疗技术的发展，牙列缺失的患者逐渐减少；另外，随着口腔种植技术的广泛开展，临床上佩戴全口义齿的患者数量下降，样本量较小也是本研究的不足之处。