丁 寅 赵国辉 陈 孜 张云坤 徐南伟

(江苏省常州市第二人民医院骨科，常州 213000)

微创手术是治疗腰椎间盘突出症的主要手段[1～3]，常用手术方式包括椎间孔镜技术、通道辅助髓核摘除技术、椎间盘镜技术、髓核消融技术等[4,5]。微创通道技术源于椎间盘镜技术，采用通道软组织剥离扩张的方法进行手术操作暴露。“广泛-简单-直接”技术(broad easy immediate surgery,BEIS)是椎间孔镜手术的一种，由白一冰于2015年首次提出，以“神经根、硬膜囊腹侧减压”为核心概念，具有明确的手术步骤以及镜下结束标准[6]。本研究回顾性比较2016年5月～2018年8月在我院因腰椎间盘突出症行微创手术的资料，其中椎间孔镜BEIS技术55例，微创通道技术34例，术后进行平均2年随访，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①典型的腰痛及一侧下肢放射痛症状；②MRI和CT检查明确腰椎间盘突出，病变节段与临床症状相符合；③保守治疗3个月无效患者要求手术，或病程<3个月但已经出现下肢肌力下降、马尾综合征等情况。

排除标准：①腰椎滑脱、腰椎不稳、多节段椎管狭窄；②合并脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱感染等；③存在严重内科或精神疾病，无法耐受手术。

共89例因腰椎间盘突出症行微创手术，根据患者意愿选择手术方式，其中55例采用椎间孔镜BEIS技术，34例行微创通道髓核摘除术。2组一般资料及术前腰腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

BEIS组：使用德国ASAP椎间孔镜，美国Elliquence双极射频(DTF-40)。健侧卧位，腰下垫枕。C臂机透视定位责任间隙，距棘突中线旁开10～14 cm做穿刺点标记。穿刺点局部皮下浸润麻醉，18G穿刺针穿刺上关节突尖部再行浸润麻醉。透视正位片穿刺针针尖到达关节突尖部，侧位片穿刺针方向为关节突尖部与下位椎体后上缘连线。置入导丝，取出穿刺针，沿导丝做皮肤切口约1 cm。逐级置入软组织扩张套筒，用骨钻或镜外环锯去除上关节突尖部以及部分腹侧骨质。椎间孔扩大完成后，置入工作套筒和内镜，根据狭窄范围进一步行椎间孔扩大成形，黄韧带成形，清楚显露神经根。如果神经根显露不清楚，可先行纤维环部分切开，射频消融以皱缩纤维环，清理纤维环后可显露突出髓核，予以摘除。对于合并骨性狭窄明显者，采用动力系统去除增生骨赘。探查行走根及硬膜囊，去除周围粘连组织，直至神经根搏动正常。术中行直腿抬高试验，检验减压效果。

微创通道组：使用北京富乐微创通道系统(京平械备20160004)。全身麻醉，俯卧位，C臂机透视定位手术节段间隙。间隙水平棘突中线旁开1～1.5 cm做纵行切口长2～3 cm，依次切开皮肤、皮下组织以及深筋膜，逐级放入软组织扩张套筒，置入扩张叶片予以撑开。为避免皮肤张力过大，根据撑开情况适当延长切口。清除椎板表面软组织，暴露责任椎板间隙，充分止血后，使用枪钳咬除上下部分椎板，以及少量下关节突，扩大椎板间隙。切除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根并注意保护，摘除突出髓核组织，解除神经根压迫。彻底减压止血后，缝合手术切口。

2组术后1天可腰围保护下地活动，术后3～5天出院。术后1个月避免长时间弯腰、弯腰搬重物等剧烈活动。

1.3 评价指标以及术后随访

比较2组手术时间、术后并发症。术前、术后3天、术后3个月、术后1年以及末次随访采用VAS评价腰腿痛变化，ODI评估腰椎功能。术后1年采用改良MacNab标准评估疗效。通过术前、术后1年腰椎正侧位片测量手术节段椎间盘高度(手术节段上位椎体下终板以及下位椎体上终板的前缘距离和后缘距离，取两者的平均值)，腰椎动力位片评估术后1年是否出现腰椎不稳，腰椎不稳采用如下诊断标准[7]：①相邻的2个椎节在过伸与过屈时位移≥3 mm；②同一间隙上下终板角度前后变化≥15°。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成。BEIS组随访13～44(28.4±8.6)月，微创通道组随访15～43(30.3±8.0)月，2组差异无显著性(t=-1.028，P=0.307)。

2组手术时间、并发症、优良率及影像指标比较见表2。BEIS组手术时间明显长于微创通道组(P<0.05)。BEIS组未见并发症，微创通道组硬膜撕裂1例，术中予以局部明胶海绵覆盖，术后未出现明显脑脊液渗出，伤口正常愈合。术后1年改良MacNab标准优良率BEIS组90.9%(50/55)，微创通道组88.2%(30/34)，差异无显著性(χ2=0.002，P=0.964)。2组术后1年椎间隙高度较术前均明显下降(P<0.05)，2组下降百分比差异无显著性(P>0.05)。BEIS组术后1年2例腰椎不稳，其中1例存在腰痛症状，另1例无明显临床症状；微创通道组1例腰椎不稳，无明显临床症状。2组术后1年腰椎不稳发生率差异无显著性(P>0.05)。2组均无椎间盘突出复发。

2组术后各时点VAS、ODI均明显优于术前(P<0.05)，且术后3天BEIS组优于微创通道组，2组其他时点差异无显著性(P>0.05)，见表3。

表2 2组手术相关指标及术前、术后1年影像指标比较

3 讨论

BEIS技术与临床广泛运用的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术有一定区别。在TESSYS技术的基础上，BEIS技术对穿刺通道方向角度进行适当改进：①工作通道在侧位片上以关节突尖端与椎体后上缘连线为方向，正位片上能够达到中央椎管部位[6]；②通道可以在一定范围内进行适当摆动，从而使得减压范围更大。在实际操作中，我们体会BEIS技术有相对明确的穿刺方向、操作步骤、结束标准，使学习曲线得以优化。同时配合镜下环锯和磨钻动力系统，可以对存在骨性狭窄的侧隐窝进行充分减压，以获得更好的减压效果。同时，应尽可能保留关节突结构的完整性，根据减压范围的需要，对上关节突进行精确打磨，减少对脊柱稳定性的破坏，从而降低术后脊柱不稳的发生率。随访结果显示，术后1年BEIS手术2例有腰椎不稳的影像学改变，其中1例存在腰痛症状，腰椎不稳发生率为3.6%。薛大坤等[8]报道TESSYS手术后腰椎不稳的整体发生率为10.3%(35/339)，其中上关节突少量磨削组腰椎不稳发生率为3.6%(10/278)。我们的结果显示BEIS手术在保存关节突结构的完整性方面具有一定优势。

表3 2组手术前后各时点腰腿痛VAS、ODI比较

微创通道系统通过逐级扩大的软组织套筒撑开椎旁肌肉组织，在暴露清楚的前提下，保证椎旁肌肉的完整性，从而减少肌肉组织的损伤。同时直视下操作，避免椎间孔镜的镜下操作手眼分离、学习曲线较长等缺点。研究也证实微创通道系统治疗腰椎间盘突出症效果良好：刘春磊等[9]利用Quadrant通道治疗54例腰椎间盘突出症，术后腰腿痛症状较术前明显改善，MacNab优良率88.9%(48/54)。本研究中微创通道组34例，术后1年MacNab优良率为88.2%(30/34)。我们体会微创通道组由于通道直径更大，暴露更加充分，合并椎管骨性狭窄时操作更加直接，手术时间也明显短于BEIS手术；但是由于通道以及棘突的限制，中央位置以及对侧减压相对于BEIS技术存在一定困难，如果存在髓核突出位置偏中央，或者合并中央椎管狭窄，较难处理。同时，叶片撑开系统引起较大的皮肤张力，有可能导致局部脂肪液化坏死，伤口延迟愈合[10,11]。为避免上述情况的发生，我们将切口长度控制在2.5 cm左右，稍长于直径2 cm的套筒，如果术中发现撑开后皮肤张力过大，可适当延长切口。该做法很好地避免术后切口液化坏死。

椎间孔镜与微创通道髓核摘除手术入路不同，临床效果的比较研究多有报道：王湘江等[12]比较椎间孔镜(31例)与微创通道(28例)手术后1年的随访结果，2组优良率差异无显著性，椎间孔镜组术后3天、1个月、3个月腰腿痛VAS低于微创通道组。Liu等[13]研究证实，相对于微创通道下髓核摘除，椎间孔镜手术的术中出血、手术切口、手术时间更具有优势，疼痛VAS及ODI两者没有明显差异。对比Liu等[13]的研究[椎间孔镜组年龄(36.2±5.9)岁]，我们选择BEIS手术的年龄[(50.2±12.9)岁]更大，可能合并髓核钙化、骨性狭窄的病例更多。270°范围的充分减压，使手术时间长达(123.0±50.6)min，明显高于微创通道的(56.5±19.1)min。虽然手术时间延长，但减压更加彻底，临床效果值得肯定。与既往研究不同的是，我们在比较2种手术方式临床效果的同时，也评估2种手术方式对于脊柱退变以及稳定性的影响。2种手术后1年均出现明显手术间隙高度下降，2组术后1年高度下降百分比差异无显著性。在腰椎稳定性方面，尽管2种手术对于脊柱骨性连接的损伤部位不完全相同，但术后1年腰椎不稳发生率差异无显著性。需要进一步延长随访时间，观察2种术式对于腰椎稳定性的影响。

我们认为，相对于微创通道髓核摘除手术，BEIS技术的手术适应证范围更广。BEIS技术由于穿刺角度较大，与水平线夹角最大可达到60°～70°，通道可以在一定范围内摆动，使得BEIS技术的减压范围更大，既能处理单纯的髓核突出，也能应对较为复杂的椎管狭窄。魏亮等[14]对52例腰椎间盘突出症进行BEIS手术，随访平均6个月，腰腿痛症状明显缓解，改良MacNab评估优良率94.23%。游浩等[15]应用BEIS技术治疗32例腰椎管狭窄症，术后6个月VAS评分和ODI明显优于开放手术。同时，BEIS手术对L5/S1节段椎间盘突出也能够成功进行。本研究中11例L5/S1椎间盘突出行BEIS手术，穿刺顺利，术后即刻以及随访疗效均比较满意，术后1年改良MacNab标准优7例，良3例，可1例。

并发症方面，本研究微创通道组1例硬膜撕裂，由于撕裂口较小，术中予以局部明胶海绵覆盖，术后未出现明显脑脊液渗出；BEIS手术组未观察到明显并发症。2组随访时间内均未发现椎间盘突出复发。

综上所述，椎间孔镜BEIS技术和微创通道下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症均能够取得令人满意的效果。相对于微创通道手术，椎间孔镜BEIS手术时间长，但创伤小，术后短时间内临床效果更好。