王 田 洪 欣 李 珲 于澄钒 王晓峰

(北京大学国际医院泌尿外科，北京 102206)

输尿管镜气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石的主要手段之一。传统观点认为，输尿管镜气压弹道碎石术后置入双J管有助于防止术后出现输尿管狭窄、水肿和继发性肾绞痛，并有利于残留石屑排出[1]。随着腔内泌尿外科技术的不断发展，越来越多的学者认为，对没有感染、嵌顿等复杂因素的单纯输尿管结石，如果手术过程顺利，术后不留置双J管不会增加术后发热、出血、肾绞痛、输尿管狭窄等术后并发症或增加术后住院时间，反而可以降低因留置双J管所带来的术后血尿、腰腹部疼痛不适、膀胱刺激征等症状的发生率[2]。但目前缺乏前瞻性研究，且部分回顾性研究结论也存在分歧[3]。本课题通过探索性随机对照研究，探讨输尿管镜气压弹道碎石术后不留置双J管的安全性，从而初步探索术后留置双J管的必要性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经北京大学国际医院生物医学伦理委员会审查批准(2016-024)。研究对象均签署书面知情同意书。

选取2017年6月～2019年2月输尿管镜气压弹道碎石术60例，纳入标准：经泌尿系超声、腹部平片(KUB)及泌尿系CT检查，按照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》尿石症的诊断和治疗标准[4]，确诊为输尿管结石，单发，无手术禁忌证，无泌尿系感染，排除妊娠，行输尿管镜气压弹道碎石术。

排除标准：①术中发现结石嵌顿，被息肉包裹或合并炎性狭窄；②残留结石直径>0.5 cm；③术中有输尿管黏膜损伤或穿孔。

随机分组：预先准备60个外观相同的不透明信封，30个内置信件写明“置管”，另外30个写明“无管”，将信封密封好后彻底打乱顺序，并集中放置在一起。入选患者手术时随意选取一个信封带入手术室，手术碎石取石步骤结束后，如不符合排除标准，则可以纳入研究，由巡台护士打开该信封，根据信件内容处理。如被排除，不打开信封，术后将信封返回集中放置处。

2组均为单发输尿管结石，一般资料差异无显著性，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有手术均由同一位术者完成。椎管内麻醉，按照泌尿外科手术学的标准手术方式实施气压弹道碎石术[5]，使用Wolf 8/9.8F半硬性输尿管镜，瑞士EMS四代碎石清石系统气压弹道碎石平台，击碎的结石用取石网篮取净。根据上述随机化方式分组，无管组术后不留置双J管，置管组留置双J管2周。

术后常规留置尿管1天，抗生素预防感染。在院期间由病床责任护士常规在体温单记录体温及疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，在护理记录单记录肉眼血尿及膀胱刺激征情况。出院后研究所需要记录的体温、VAS评分、肉眼血尿及膀胱刺激征的情况由当天病区责任护士电话随访并记录。出院时通知患者术后第14天返院，由当天病区责任护士随访记录当天VAS评分、肉眼血尿及膀胱刺激征，告知患者是否留置双J管，如留置双J管由手术医生于膀胱镜下拔除。术后半年门诊行泌尿系超声或CT检查明确是否有输尿管狭窄。

1.2.2 观察指标 手术时间：于麻醉记录单准确记录；血红蛋白下降值：入院时和术后第1天静脉采血检测的血红蛋白值之差；术后发热：术后3天内6时、14时、18时使用水银柱体温计测量腋温，以任意一次体温≥37.3 ℃为术后发热的标准；术后住院时间：术后无需要继续住院治疗的并发症或继续住院观察的病情，且体力状态恢复后即可出院；术后第1、7、14天使用VAS评分评价腰胁部疼痛程度，并记录有无肉眼血尿和膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)；输尿管狭窄：术后6个月行泌尿系超声或CT检查确定。

所有原始数据均由非手术医生的其他研究者采取双人录入的方式录入病例报告表，并进行定期自查，统计学分析由非手术医生和数据录入员的一位研究者处理。

1.2.3 盲法 受试对象在术后14天完成相关指标随访前对分组处于盲态，14天后为非盲态。在整个治疗及随访过程中，手术医生对受试者分组为非盲态，责任护士、数据录入人员、统计学分析人员为盲态。

2 结果

2组均术中取净结石，观察指标比较见表2。无管组术后第7、14天腰胁部疼痛评分、肉眼血尿发生率、膀胱刺激症状发生率均明显低于置管组(P<0.01)，2组术后第1天上述3个指标差异无显著性(P>0.05)。2组手术时间、血红蛋白下降值、术后发热、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)。术后6个月2组均未出现输尿管狭窄。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

输尿管镜气压弹道碎石术具有高效、损伤小的优点，是目前治疗输尿管结石最常用的术式之一[6]。输尿管结石术后留置双J管可以保证围手术期输尿管引流通畅，促使残留结石碎屑排出，促进输尿管损伤黏膜的修复，同时可以缓解因输尿管水肿所引起的肾绞痛，并避免输尿管狭窄的发生。因此，上尿路结石术后一般常规留置双J管[1]。但留置双J管可能诱发或加重术后血尿、腰胁部疼痛和膀胱刺激症状，影响生活质量[7,8]。少数病人双J管因尿液结晶附着，继发导管相关结石，部分导致拔管困难[9]。甚至有文献报道，与双J管的治疗初衷相悖，不恰当地留置双J管反而会延缓损伤黏膜修复，制约残留结石排出[10]。

Haleblian等[10]指出，输尿管镜术后并不需要常规留置双J管，只有当输尿管伴有水肿或息肉，或术中有损伤、感染等因素存在时，留置双J管预防术后并发症才是必要的。对于没有复杂因素存在的输尿管结石，术后没有必要留置双J管。目前，我国及欧美的权威泌尿外科指南[4]对于术后是否留置双J管也没有明确的推荐方案。指南中指出，当存在感染、出血、残留结石、输尿管穿孔、妊娠等因素时，术后必须留置双J管，其他情况下可以酌情考虑不留置双J管，以减少置管并发症并降低医疗费用。

本研究为一项探索性随机对照研究，旨在通过随机对照研究，初步探讨不留置双J管对行输尿管镜气压弹道碎石取石术的术后并发症、术后住院时间和置管相关并发症的影响，从而为进一步评价输尿管镜气压弹道碎石取石术后留置双J管的必要性提供依据。本研究显示置管组术后第7、14天腰胁部疼痛评分、肉眼血尿及膀胱刺激症状发生率均明显高于无管组，说明术后不留置双J管可以降低置管相关并发症的发生。而2组手术时间、血红蛋白下降值、术后发热、术后住院时间以及术后第1天腰胁部疼痛评分、肉眼血尿和膀胱刺激症状发生率无统计学差异，随访6个月2组均未出现输尿管狭窄，说明2组在手术并发症方面无明显区别，不留置双J管并不增加输尿管镜气压弹道碎石术后并发症的发生。尤其需要指出的是，传统观点认为，输尿管镜术后常规留置双J管对降低术后输尿管狭窄的发生率具有重要作用[1]，但本研究显示，对于没有复杂因素存在的输尿管结石，术后不留置双J管并不增加输尿管狭窄的发生率。

综上所述，通过本研究可以初步判断，输尿管结石如果不合并感染、结石嵌顿、结石残留、输尿管损伤、妊娠等复杂因素，行输尿管镜气压弹道碎石取石术后不留置双J管不增加术后输尿管狭窄等并发症的发生，而且可以减少术后血尿、疼痛、膀胱刺激症状等置管并发症发生率。因此，对于不合并以上复杂因素者，可以术后不留双J管。但本研究由于样本量较少，且为单中心探索性研究，结论尚需要大样本量的多中心前瞻性研究进一步证实。