吴 莉，贾仕群

西安市胸科医院：1.神经结核科；2.妇儿结核科，陕西西安 710061

经外周置入中心静脉导管(PICC)是通过外周静脉穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。导管异位是指PICC置入后其尖端不处于上腔静脉，误入至颈内静脉或心房及其他小静脉。PICC常用于长期静脉输液、外周浅静脉条件差、输入刺激性药物等患者的治疗，是目前较为安全、可靠、易于护理的深静脉置管手段[1]。PICC异位会造成液体渗漏，导致患者局部肢体肿胀、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓、疼痛等并发症的发生[2-3]。目前临床常用的减少PICC异位的置管方法包括颈部静脉阻断法和体位调整法，但常规的颈部静脉阻断法仍然有15%～25%导管异位发生率。近年来有研究发现，PICC置管过程中采用深吸气法可显著降低导管异位的发生率，尤其适用于颈部损伤或颈项强直不能配合转头的患者。另有研究显示，采用半卧位送管较常规平卧位可有效降低导管异位的发生率[4-5]。因此，本研究探讨采取半卧位配合深吸气时送入PICC对预防导管异位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2016年1月至2019年6月PICC置管患者220例作为研究对象，其中男123例、女97例，年龄为22～69岁，平均(45.2±5.1)岁；身高为153.2～178.7 cm，平均(165.0±13.2)cm；体质量为48.3～76.1 kg，平均(61.9±12.3)kg。采用随机数字表法分为观察组和对照组各110例，观察组中男59例、女51例，年龄为25～69岁，平均(46.9±5.9)岁，身高为156.8～178.7 cm，平均(165.6±12.7)cm；体质量为49.6～75.2 kg，平均(60.3±10.9)kg。对照组中男64例、女46例，年龄为22～67岁，平均(45.0±5.2)岁，身高为153.2～178.2 cm，平均(164.2±13.1)cm；体质量为48.3～76.1 kg，平均(62.5±13.0)kg。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：采取常规平卧位，预置管肢体外展90°，体外测量预置管长度、定位、消毒、穿刺、送管，当送管至15 cm，患者头转向对侧45～60 °，下颌靠近肩部，防止导管误入颈内静脉[6]，同时用20 mL生理盐水脉冲式冲管，直至导管送入预插管长度后将头转回平卧位；观察组：采取半卧位，置管肢体外展90°，体外测量预插管长度、定位、消毒、穿刺、送管至15 cm时床头摇高30～45°，嘱患者深吸气，每次吸气时送管2 cm，同时用20 mL生理盐水脉冲式冲管，直至到达预插管长度，嘱患者放松，除送管时方法不同外，其余方法相同,通过胸部X线片观察置管尖端位置。

1.3观察指标 (1)比较两组PICC置管成功率。(2)比较两组导管异位总发生率及不同异位发生率。(3)比较两组PICC置入术后并发症的发生情况。

1.4评价指标 置管成功率根据胸部X线片的结果进行判定，PICC尖端位置在上腔静脉，不包括由于置管前进行体外测量时产生的误差，包括尖端位置在右心房和上腔静脉上1/3和2/3处。PICC头端异位同样根据胸部X线片的结果进行判断，正常位置为导管末端位于T6～T7水平，其余位于T8水平以下进入上腔静脉以上的各级静脉或颈外静脉，均判定为导管异位[7]。

1.5统计学处理 采用SPSS18.0进行数据处理和分析，计数资料以率或百分比(%)表示，组间两两比较采取χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组PICC置管成功率及导管异位发生情况比较 观察组PICC置管110例，成功108例，成功率为98.18%，失败2例，2例均异位于颈内静脉。对照组PICC置管110例，成功99例，成功率为90.00%，失败11例，其中异位于颈内静脉9例、腋静脉1例、锁骨下静脉1例。两组置管成功率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组导管异位总发生率为1.82%，对照组导管异位总发生率为10.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组颈内静脉导管异位发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组导管异位发生情况比较[n(%)]

2.2两组PICC置入术后并发症的发生情况比较 观察组PICC置入术后穿刺点出血或感染、导管堵塞或脱出、静脉炎及血栓并发症总发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组PICC置入术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

PICC置管是目前临床上应用广泛的一项护理技术，该项技术简单、可留置时间长，临床中主要应用于肿瘤患者的治疗或化疗。对于需通过长期输液、输入高渗透压或刺激性药物的患者可减少穿刺的痛苦、提高患者在治疗过程中的依从性和生活质量。但在PICC置管过程中容易发生导管异位，影响置管成功率。本研究结果显示，观察组置管110例，成功108例，成功率为98.18%，失败2例，与其他研究报道结果基本一致[8]。对照组置管110例，成功99例，成功率为90.00%，失败11例。这是由于半卧位时患者的肩膀高过心房平面，导管通过重力的作用可更顺利的通过无名静脉进入到上腔静脉。深吸气时上腔静脉收集上半身的静脉血回右心房，是一条粗而短的静脉干，由左、右无名(头臂)静脉汇合而成，全长约7 cm，血流量为2 000～2 500 mL/min，深吸气时膈肌上抬，增肌肺静脉、上腔静脉血液流速，有利于PICC通过无名静脉顺利进入上腔静脉[9-10]。

PICC在置管过程中出现导管异位于颈内静脉、奇静脉、腋静脉、锁骨下静脉、胸廓内静脉等，其中颈内静脉的导管异位发生率最高。本研究结果显示，观察组导管异位总发生率低于对照组，说明半卧位配合深吸气时送入PICC成功率较高。这与本研究中通过抬高床头30°～45°半卧位配合深吸气时送管有助于导管经过无名静脉进入上腔静脉，半卧位有利于促进患者血液循环，并增加肺潮气量，而且可使膈肌下降，使患者肺活量增加，改善或避免置管过程中平卧位再进行转头引起的呼吸困难和患者不自觉地进行憋气有关[11-12]。

有研究报道提出，机械性静脉炎的发生与置管过程中调管的次数呈正相关[13-14]，因此二次调整增加置管护士和患者的心理压力及机械性静脉炎的发生。本研究中患者采用半卧位和吸气时送管可提高置管的成功率，避免二次调整，从而减轻护士及患者的心理压力，预防机械性静脉炎及其他并发症的发生，同时半卧位可提高患者呼吸道通畅度，且半卧位及深吸气操作方便，患者易于配合，操作性强。另外，静脉输液治疗规范要求为送管置入15 cm时需让患者将头转动90°偏向置管侧，以阻断颈内静脉促使导管进入上腔静脉[15-16]，但是临床中有部分患者由于颈部损伤或颈项强直不能配合转头而无法用此种方法配合置管。

半卧位配合深吸气时置入PICC，可显著提高PICC置管成功率，且有效降低导管异位发生率及PICC置入术后并发症发生率，尤其适用于颈部损伤或颈项强直不能配合转头的患者，值得临床借鉴。