陈 群，梁红梅，吴愿如，邓宝佳，吴雪梅

(广东省深圳市龙岗区第二人民医院检验科，广东深圳 518112)

糖尿病肾病(DN)是我国2型糖尿病(T2DM)常见的慢性血管并发症之一,也是导致慢性肾病及肾衰竭的最重要病因，但其发病机制尚未完全明确，因而缺乏早期有效的防治措施。DN患者一旦发展成终末期肾脏病，晚期肾脏替代治疗5年生存率低于50%[1]。早期诊断DN有助于临床对于不同肾损伤患者采取不同的应对措施，如控制血糖、保护肾功能和肾脏替代治疗。目前，DN的诊断主要依靠尿微量清蛋白定量(MAU)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、尿微量清蛋白/肌酐比值(ACR)及肾小球滤过率估算值(eGFR)[2]。MAU、BUN、Cr、ACR及eGFR易受排泄生理波动的干扰，Cr也易受甲状腺功能亢进或横纹肌溶解综合征(RM)等疾病的影响，这些均影响了对DN早期的诊断[3]。因此，寻找更为准确的无创指标对DN的诊断具有重要的临床意义。N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)是由心室肌分泌的一种神经内分泌激素，同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中一种重要的中间产物,主要通过肾脏进行代谢。研究表明，Hcy、NT-proBNP与微血管病变的发生发展密切相关，DN是最重要的T2DM全身微血管病性并发症之一[4-5]。本研究探讨Hcy和NT-proBNP在DN的发生、发展中的作用，同时分析Hcy和NT-proBNP在T2DM微血管病变中扮演的角色。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2016年1月至2018 年10月收治的DN患者85例为A组，其中男43例，女42例；年龄46～65岁，平均(52.8±6.2)岁。根据MAU/24 h分为A1组(临床轻度DN,30 mg≤MAU/24 h≤300 mg)33例，A2组(临床中重度DN，MAU/24 h>300 mg)30例；A3组(临床透析期DN)22例。排除标准：(1)存在感染、风湿病、机体损伤及肾小球肾炎等其他病因导致的急性肾损伤患者；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)合并恶性肿瘤、心肺系统、血液系统、免疫系统、原发性肾病或高血压患者；(4)对硫辛酸成分过敏者；(5)合并严重精神疾病者，或者不能配合研究者。选择同期本院体检健康者100例为B组，其中男60例，女40例；年龄25～66岁，平均(41.9±13.2)岁。选择80例单纯T2DM无DN患者为C组，其中男48例，女32例；年龄45～66岁，平均(57.5±12.3)岁。选择单纯肾损伤无糖尿病患者85例为D组，其中男51例，女34例；年龄46～65岁，平均(52.5±12.3)岁。所有研究对象近期均未服用过免疫抑制剂、他汀类药物、糖皮质激素及血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。A、B、C、D 4组研究对象性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书，本研究由本院医学伦理委员会批准后实施。

1.2方法 所有研究对象均于清晨抽取空腹静脉血15 mL，置于 HH-600医用恒温水浴箱(购自上海旌派仪器有限公司)37 ℃静置30 min，然后置于3-5N低速常温离心仪(购自湖南恒诺仪器设备有限公司)内3 500 r/min离心15 min，提取血清，最后置于-20 ℃ DW-YL90医用低温箱(购自中科美菱低温科技股份有限公司)。血清Hcy检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，仪器采用BIOBASE2000全自动酶免仪，购自济南鑫贝西生物技术有限公司；血清NT-proBNP检测采用干式免疫荧光定量法，检测仪器采用Getein1100荧光免疫定量分析仪，试剂盒及检测仪器均购自基蛋生物科技股份有限公司。BUN和Cr检测使用贝克曼全自动生化分析仪AU5800，试剂使用贝克曼原装试剂；MAU检测采用免疫层析分析法，检测仪器为KRD-100型免疫层析分析仪，试剂盒及检测仪器均购自泰安京泰生物技术有限公司；所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。平均动脉压(MAP)=[收缩压(SBP)+2×舒张压(DBP)]/3；ACR=1 000×(MAU/Cr)；eGFR计算使用中国人的改良计算公式[6]：eGFR=175×Cr-1.234×年龄-0.179×K；K值：女性=0.7，男性=0.9。分析患者血清Hcy、NT-proBNP水平与MAP、MAU、BUN、Cr、eGFR和ACR的相关性，并进一步绘制受试者工作特征(ROC) 曲线分析血清Hcy联合NT-proBNP检测对DN损伤的诊断效能。

1.3相关标准 T2DM诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7],符合下述任意一项即可诊断T2DM：(1)随机血糖≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量试验餐后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L。DN诊断标准参照《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》[8]：大量清蛋白尿、糖尿病相关视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。肾损伤定义为eGFR<90.0 mL/(min·1.73 m2)。

2 结 果

2.1各组实验室指标比较 A1组、A2组、A3组研究对象的血清Hcy和NT-proBNP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且血清Hcy和NT-proBNP水平由高到低依次为：A3组、A2组、A1组，每两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组、D组Hcy和NT-proBNP水平明显高于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，A组Hcy和NT-proBNP水平与D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组实验室指标比较

2.2A组各项指标的相关分析 A组血清Hcy水平均与MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈显著正相关(r=0.75、0.88、0.76、0.71、0.85,P<0.05)，A组血清Hcy水平与eGFR呈显著负相关(r=-0.71,P<0.05)；A组血清NT-proBNP水平均与MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈显著正相关(r=0.78、0.83、0.75、0.76、0.87,P<0.05)，A组血清NT-proBNP水平与eGFR呈显著负相关(r=-0.78,P<0.05)。

2.3血清Hcy和NT-proBNP对DN的诊断效能分析 血清Hcy联合NT-proBNP检测对于DN的诊断效能较单独检测高，AUC为0.86，诊断特异度为86.2%,灵敏度为87.4%，阳性预测值为91.3%,阴性预测值为84.7%。见图1。

图1 血清Hcy及NT-proBNP诊断DN的ROC曲线

3 讨 论

DN发病多集中于中老年人，多由T2DM发展到一定程度后引起，病死率高。DN发病机制尚未完全明确，多是由于长期高血糖的体内环境导致体内类糖基化终末产物的增多，肾组织中的糖类代谢出现紊乱，氧化应激使肾小球基底膜增厚，肾小球系膜细胞损伤，引起肾组织发生氧化应激性损伤，导致肾脏滤过膜组织通透性的改变，从而使肾小管和肾小球的正常功能受到严重的影响，导致恶性循环的发生引发DN[9]。临床上对DN的诊断通常采用血清BUN和内生Cr清除率，但这两种指标灵敏度均较低。测定eGFR及肾组织活检能够准确反映肾功能，但其检测方法比较复杂，不易操作[10]。因此，寻找对DN早期进行诊断灵敏度和特异度高的生物学标志物，改进DN的诊断及病情评估方法有助于对DN患者采取有针对性的临床干预及改善预后。

本研究结果显示，DN及肾损伤患者外周血Hcy和NT-proBNP 水平明显升高。Hcy是体内3种含硫氨基酸之一，其代谢过程及各种产物水平升高可能对机体造成毒性作用，是一种血管损伤性氨基酸。Hcy能产生超氧化物及过氧化物损伤血管内皮细胞，降低血管内皮细胞一氧化氮(NO)的活性，刺激血管平滑肌细胞增生，增加血小板的黏附聚集性，使其出现功能障碍，促进血栓形成。Hcy与糖尿病微血管病变的发生关系密切，高同型半胱氨酸血症是糖尿病血管病变的独立危险因素之一，也与DN发生、发展有密切关系，是判断早期肾小球滤过功能损伤的敏感指标[11]。脑钠肽基因产物包括无生物活性的NT-proBNP和有生物活性的C末端脑钠肽(BNP)，它们都是具有重要临床价值的生化标志物，NT-proBNP是BNP分泌的一个片段，是由心室心肌细胞受到外界刺激(如压力超负荷、受损、缺血等)后合成和分泌的多肽，NT-proBNP的半衰期较BNP长，且其血清水平更稳定，是心肌损伤的重要标志物[12]。国外学者研究发现，终末期肾病患者血中NT-proBNP水平明显升高[13]。NT-proBNP是直链结构失去生物活性的氨基酸片段，其在体内清除的唯一途径是肾小球滤过，出现肾损伤对NT-proBNP的代谢影响极大，慢性肾脏病或终末期肾脏病患者体内NT-proBNP会因为肾小球滤过率下降而在体内蓄积，促进了线粒体的功能损伤，导致肾脏滤过膜足突细胞的损伤，引起肾脏功能及形态改变，肾脏滤过功能的损伤。血清NT-proBNP水平可以反映整体的肾脏负荷，是近年来DN临床诊断上的一个重大进展[14]。

本研究通过检测DN患者血清中Hcy和NT-proBNP水平，并以体检健康者为对照，旨在探讨两种标志物对DN的诊断价值。本研究结果显示，A组患者血清中Hcy和NT-proBNP水平均高于B组，患者Hcy和NT-proBNP水平与MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈显著正相关，与eGFR呈显著负相关，说明血清NT-proBNP和Hcy水平升高与肾损伤程度的加重是同步的。Hcy和NT-proBNP两指标均参与了DN的发生和发展过程，T2DM患者早期出现肾损伤时，Hcy和NT-proBNP就出现明显改变，二者灵敏度较高，并且随着肾损伤加剧，发展到临床DN时，Hcy和NT-proBNP血清水平随之进一步升高，与病情严重程度密切相关[15]。因此，Hcy和NT-proBNP是预测和诊断DN早期的生化标志物[16-17]。在临床中如果发现T2DM患者血清 Hcy和NT-proBNP水平持续升高要高度重视DN发生的可能，以防止病情变化及意外事件的发生，监测和控制Hcy和NT-proBNP水平可以延缓T2DM患者并发症的发生和发展。目前，随着对DN 研究的不断深入，通过联合检测多种反映肾损伤的无创指标能够更准确地对DN进行诊断及病情评估。本研究结果也显示，血清Hcy联合NT-proBNP检测对DN的诊断效能较单独检测高，诊断特异度为86.2%,灵敏度为87.4%，阳性预测值为91.3%,阴性预测值为84.7%，提示血清Hcy联合NT-proBNP检测在DN中具有比较高的诊断价值，能降低DN临床误诊及漏诊风险，有助于对早期DN采取针对性措施进行干预。

综上所述，血清Hcy、NT-proBNP水平与DN发生有关，且血清Hcy联合NT-proBNP检测对于DN的临床诊断效能较高，血清Hcy联合NT-proBNP检测可作为 DN临床诊断及病情评估的无创生物学指标。对于T2DM患者而言，应当定期检测血清Hcy及NT-proBNP这两项指标，从而早预防、早诊断DN。